4問大病醫療保險

如何杜絕錢被亂花？

北京市醫改辦表示，大病醫保的政策在提高老百姓保障水平的基礎上，客觀上也會刺激一些醫療需求，比如重復看病的問題。因此，還需要加大對醫保基金的管理，把錢花好，堵塞漏洞，減少、嚴格控制不該發生的費用。據介紹，當前醫保基金支出有一些漏洞，包括騙保等問題。近日北京有4個醫院摘牌，就是因為醫保管理存在漏洞，因此要加大醫保基金的管理。

當前，有部分人認為，大病醫保至少會滋生兩個問題：一個是會刺激重復看病、小病大看等現象，另外也會出現保大多數人的小病和保少數人的大病之間的矛盾。

“我們希望盡可能地籌到更多的錢為老百姓提供資金的保障。”國家衛生和計劃生育委員會法制司副司長陳寧姍表示，“但是無論怎麼籌集資金，資金資源都是有限的。目前不可能一下子把所有的大病都納入進來，那樣會造成資金的風險。要保障的大病重病，治療路徑要比較清晰，費用能夠在測算的范圍之內。另外，要考慮到大病的治療效果，投進去的每一分錢能夠對病人的病情起到作用，能夠真正挽救病人的生命。”

朱恆鵬不贊成所有的病都能報銷：“我們資源就那麼多，這個時候可以去計算一下，哪些病我們保了更合算，同樣掏了20萬元治療之后達到了健康的效果。這個時候就需要我們斟酌一下，什麼樣的病種、什麼樣的藥品、什麼樣的治療效果最有效等，如何把錢花得有效率，的確是需要借助信息化系統進行分析的。”

此外，他還擔心大病醫保潛在的劫貧濟富現象。“大病花費往往高達數十萬元，即便提高了報銷比例，貧困人群也難以承擔。現在這種做法，要防止刺激富裕的參保者把大量醫保資金用於晚期癌症住院，這也是對醫保資金的浪費。”朱恆鵬說。

由於大病醫保是由商業機構承辦，這些問題的解決需要充分發揮商業保險機構的專業性。保監會人身保險監管部健康險副調研員孫東雅表示，大病保險不同於商業健康保險，在大病保險制度的運行過程中，涉及的參與主體很多，保險公司開展大病保險要積極與政府部門溝通，接受發改委、衛生、社保、民政等相關部門的指導和監督。

他表示，開展大病醫保對保險行業是一個挑戰。大病醫保沒有事前核保要求，不管是否有既往病史，都要納入保障范圍，在風險管控和產品設計方面對保險業提出了更高要求。

能否根治因病致貧？

2013年上半年中國人壽的新增大病保險業務半年報顯示，至6月底，已賺保費5.2億元，營業支出為5.95億元，利潤總額為虧損7500萬元。由於地區籌資水平不均衡等原因，不少地方商業機構經營難以持續。

朱恆鵬指出，隻許商保負責大病保險卻禁止其經辦基本醫保的制度安排明顯缺乏效率。這種制度安排很容易加劇基本醫保經辦者和醫患雙方的道德風險行為，惡化過度醫療現象，導致醫療資源和醫保資金的嚴重浪費。長此以往，要麼是醫保資金很快不敷使用，要麼是商保最終發現大病醫保業務無利可圖，黯然退出，造成城鄉居民實際上沒有大病保障的局面。

南開大學經濟學院風險管理與保險系教授朱銘來認為，經過有關部門的初步匡算，當前的基金結余水平，應該是可以承擔的。但這僅僅是從全國總量來測算的，我國地區之間差異較大，新農合、居民醫保的差異也較大，仍需要控制成本，同時開辟新的融資渠道，比如增加個人繳費金額、撥付財政專項資金等。

專家表示，至於資金的問題，還應該充分發揮社會力量的作用。早在政府行動之前，針對特殊疾病的公益行動就以各種形式鋪展開來。在中央充分發掘社會力量的大背景下，各種公益組織尤其是公益基金的資金應該得到合理的統籌。

雖然一年多以來大病醫保的進展很明顯，但就目前來看，由於每個家庭能夠負擔的醫療費用有所差異，開展大病保險也不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。極少數發生巨額醫療費用的人，還有可能面臨困境，如腎移植后期的養護等。按照此次規定，依然得不到報銷，那怎麼辦？

就在北京市城鄉居民大病醫保試行辦法發布的同一天，國務院發布了《社會救助暫行辦法公開征求意見》，其中提到因大病致貧家庭將獲臨時救助等。

其實，作為社會救助的組成部分，醫療救助包括大病醫療救助已在實踐探索中，有些地方對特殊病種的醫療救助實現了全覆蓋。據統計，目前全國已經有273個地區開展探索重特大疾病醫療救助制度試點。2012年，全國共有32.8萬人次獲得重特大疾病醫療救助，支出救助資金6.2億元。

《意見》中說：“做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。”從目前看來，想做到《意見》中的有關要求，還需要繼續探索。（記者 陳恆）