高强：关于深化公立医院改革的几点思考

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[摘 要] 近年来，医改的成绩有目共睹，应予充分肯定。同时，我们也应当清醒地看到，正在进行的新医改距离“保基本、强基层、建机制”的目标还有很大的差距。公立医院改革进展迟缓；公共医疗资源配置仍很不合理；城市大中型医院尚未破除“以药补医”机制；药品生产和购销秩序的混乱状态尚未进行有效治理；社会办医仍存在不少困难。解决这些难题才能更好地推进公立医院改革。

[关键词] 公立医院；改革；问题；

[中图分类号] D63 [文献标识码] A

始于2009年的新一轮医药卫生体制改革，已经进行了5年。对于新医改取得的成效，社会上众说纷纭，莫衷一是，总体上认为与社会民众的期望和要求，还存在较大的差距。大家都在说，“医改是世界性的难题”，“公立医院改革是难中之难”。对于这句话，应该从两方面去理解：其一，医改是一个综合性很强的艰巨、复杂的系统性工程，不可能一蹴而就；其二，医改之难也不能成为进展迟缓、久拖不决的借口。越是困难的问题，越是社会民众最关切、最期盼解决的重大问题，越需要我们知难而进、迎难而上，绝不能畏而不前、望而却步。

总结前5年新医改的成效，一是初步建立了覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度，13亿人的看病就医有了基本的保障。在我国几千年的历史上，这是一个空前的创举，在世界上也是了不起的成就。二是在基层医疗机构和部分县级医院破除了实行多年的“以药补医”的机制，实行按“零差率”销售药品，切断医疗机构收入与药品销售的经济联系。三是各级财政对医药卫生事业的投入大幅度增长。2003年，全国各级财政对卫生的经费投入只有778亿元， 2008年增加到2757亿元，2013年又增加到8209亿元，比2003年增长了9.6倍。四是公共卫生服务范围不断扩大，可及性不断提高，传染病流行得到有效控制，应对突发公共卫生事件的能力明显提高。

以上这些成绩，有目共睹，举世公认，应予充分肯定。同时，我们也应当清醒地看到，正在进行的新医改距离“保基本、强基层、建机制”的目标还有很大的差距。一是公立医院改革进展迟缓。公立医院改革仍在县级医院艰难试点，城市大中型医院尚未纳入改革范围，医院的经费保障机制仍很不健全，人员工资和医院运行经费仍然主要靠服务收费解决，医患之间仍存在利益冲突，看病难、看病贵问题仍很突出。二是公共医疗资源配置仍很不合理，优质资源仍集中在大城市、大医院，基层医疗机构高素质人才少、服务能力差的状况还没有明显改变。主要原因在于医疗管理体制存在的城乡分割、医院和社区卫生分离和医院管理分散等弊端尚未解决，难以建立合理的分诊制度。三是城市大中型医院尚未破除“以药补医”机制，县级医院还没有建立起科学、合理的经费补偿机制，大多采用提高医疗服务收费的办法来弥补医院减少的收入，医院的创收手段可能由推销药品变为过度医疗服务，“以药补医”就可能变为“以医补医”。四是药品生产和购销秩序的混乱状态尚未进行有效治理，低水平重复生产，产能过剩、药价虚高、商业贿赂和药品回扣等问题仍比较突出。五是社会办医仍存在不少困难，多渠道办医的格局尚未形成，具有较大规模、较高水平、较强服务能力的社会办医院，在全国还是凤毛麟角。

当前我们关注的重点，不是满足已经取得的成绩，而是对医改的形势和任务进行客观、深入的分析和思考。对于今后医药卫生体制改革的前景，存在三种可能性：一是“浅水区”过去了，而“深水区”渡不过去，一些深层次问题可能长期久拖不决，难以解决；二是一些老的问题解决了，又出现一些新的问题，有些矛盾可能会更加突出；三是紧紧围绕人民群众反映最强烈、要求最迫切的问题和影响医改成效的主要障碍，下决心将公立医院改革作为今后医改的重点和关键环节。我们必须避免出现前两种可能，全力取得人民满意、政府满意、医务人员满意的效果。

深化公立医院改革，应当把握好以下几个基本要点：

一、坚持以党的十八届三中全会精神为指导

深化医药卫生体制改革，是三中全会《决定》提出的一项重点任务。在新一轮医改处于承前启后、继往开来的关键时刻，《决定》强调深化医改，有着特别重要的意义。第一，《决定》提出了统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制的综合改革的要求，对于加快公立医院、药品供应和医疗监管等薄弱环节改革，增强医改的综合性、系统性、协调性，具有重要意义。第二，《决定》提出了深化基层医疗卫生机构综合改革的要求，对于推进城乡医药卫生一体化建设和医院与社区卫生一体化建设，实现以城带乡、以医院带社区、互利互惠、共同发展的局面，具有重要意义。第三，《决定》提出了加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效考核评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度的要求，将公立医院改革由局部试点引向全面加快推进的新阶段，并强调落实政府责任，为医改指明了方向。第四，《决定》提出了完善合理分诊制度的要求，对于科学配置医疗资源，引导群众合理就医，缓解大医院看病难问题，将发挥重要作用。第五，《决定》提出了取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制的要求，对于转变公立医院运行机制，解决药价虚高问题，减轻群众医药费用负担，将发挥重要的作用。第六，《决定》提出了健全全民医保体系，健全重特大疾病医疗保险和救助制度的要求，对于保障人民健康权益，缓解医患冲突，具有重要意义。第七，《决定》提出了鼓励社会办医，多种形式参与公立医院改制重组的要求，对于发展壮大医疗资源，形成多渠道办医格局，将发挥积极作用。第八，《决定》将人民健康状况作为完善发展成果考核评价体系的一项重要内容，对于激励各级政府更加支持和推进医药卫生体制改革，都将发挥重要的影响。

以上八个方面改革，又都与公立医院改革密切相关，“牵一发而动全身”。尽管公立医院改革是整个医改的“深水区”，情况更加复杂，任务更加艰巨，困难和风险也可能明显增加，我们也必须义无反顾，以不折不挠的精神，毫不动摇地将公立医院改革推向前进，攻坚克难，取得突破。

二、解决好公立医院改革中的几个重大认识问题

（一）如何坚持公立医院改革的正确方向

公立医院改革进展迟缓，主要原因是社会上对于改革的目标和方向在认识上存在分歧。一种意见认为，公立医院是政府为民众提供公共服务的重要窗口，应当坚持公益性，注重医疗服务公平。什么是公益性？就是要破除公立医院的创收机制，由政府建立起公立医院的经费保障机制，切断医务人员收入与服务收费的利益联系，从根本上化解医务人员与人民群众的利益冲突，做到与民同心，不与民争利。另一种意见认为，公立医院也是一个社会服务机构，应当推行市场化，注重医疗服务效率。什么是市场化？就是将医疗服务推向市场，公立医院成为自负盈亏的市场主体，医药服务收费应由市场供求决定。这两种思路哪一个更符合我国国情，哪一个更能维护人民群众的利益，我们必须做出正确选择。我国虽然建立了全民医保体系，但保障水平不高，在报销目录之外，还有大量的药品和医疗服务不能报销，全部由群众自费。如果不坚持医院的公益性，不落实政府对公立医院的经费保障机制和监督机制，如何维护群众的健康权益？有些学者认为，坚持公益性不利于调动医务人员的积极性，容易形成新的大锅饭，这是一种误解。我们应当调动医务人员改善服务的积极性，而不是创收的积极性；鼓励医务人员为人民健康服务，而不是为医院创收服务。只有坚持公益性，通过政府有效保障和严格监管才能引导公立医院和医务人员坚持克己奉公，讲求无私奉献。现在的问题是，我们既要求公立医院坚持公益性，忠实为群众提供医疗服务，又不能为公立医院建立经费保障机制，实际上将医务人员推向了与民争利的境地，承担了医患利益冲突和医患关系紧张的责任。这种局面应当尽快改变。

（二）如何落实政府在公立医院改革中的责任

对于政府责任，我们要防止两种倾向：一种意见认为政府应当承担全部责任，公立医院的一切经费都应由政府保障，甚至要求政府为全民提供免费医疗服务。这种意见不符合现阶段我国国情，也不符合国际上通行的做法。另一种意见认为，政府不应当对医疗服务承担责任，财政只能补“需方”，即补助居民医疗保险；不能补“供方”，即不补助公立医疗机构。可以设想，在目前医疗制度尚不健全，群众就医自费比例仍然较高的情况下，坚持“不补供方”的做法，必然将公立医院推向市场，加重群众就医负担。

公立医院改革千头万绪，政府应当承担什么责任？大家都会说是“保基本”。但是，对于什么是基本医疗，一直没有统一的标准和口径，其结果就形成政府能够保障什么，什么就属于基本医疗服务。基本医疗应当是与救死扶伤、治病救命密切相关的医药服务，只要关系到人民的健康和生命，又执行国家医药价格政策和标准，就应当属于基本医疗，政府就应当承担一定的责任。这是公立医院改革中一项基础性工作，必须作出明确规定。否则，“保基本”就难以实现。还有些同志认为，公立医院改革也应当充分发挥市场作用，这是混淆了政府与市场的责任。市场机制虽然可以有效增加供给，但不能保证人民公平享有。作为公共服务的重要组成部分，政府应当对基本医药卫生服务承担责任，提供保障。为了提高服务效率，公立医院可以采用一些激励机制和手段，但不能照搬企业的做法，不能以盈利为目的。

（三）如何建立合理的公立医院薪酬分配制度

建立适应行业特点的薪酬制度，是三中全会《决定》对公立医院改革提出的一项明确要求，也涉及医务人员的切身利益和积极性。一般来说，适应行业特点的薪酬制度应当包括三个方面内容：一是薪酬标准，二是分配方式，三是资金来源，这三者缺一不可。医务人员付出多、风险大，应当获得较高的报酬，但必须符合我国国情，与我国居民的整体水平相适应，与其他行业的薪酬标准相协调；医务人员的薪酬分配，不能平均分配，应当实行岗位工资与绩效工资相结合，并以绩效工资为主；薪酬的资金来源，属于岗位工资的部分应当由财政提供保障，属于绩效工资的部分应当通过医保支付的费用解决。

（四）如何认识医患纠纷或医患关系紧张

医患之间是什么关系？是鱼水关系，是伙伴关系，是与生俱来的利益共同体。医生离开患者就失去了存在的意义，患者离开医生健康和生命就失去了保障。医生和患者应当生死相依、以命相托。群众患病就医，把恢复健康的希望托付给医生，医生应当以不同于其他职业的道德和仁爱，为病人着想，替患者分忧。患者对医生也应当充分信任，体谅医生的艰辛和风险，配合医生做好治疗。有些地方出现的医患关系恶化令人担忧。我们应当严格区分医疗纠纷与恶性“医闹”的界限，对不同性质的问题采取不同的处置办法。客观地说，医患之间出现纠纷，是一种正常现象。医生是人不是“神”，并不都能“妙手回春”。有些患者因病情过重，医治无效，是自然规律，不是医生的责任。医患之间出现纠纷或投诉，应当坚持依法办事，按照法定的程序进行裁定和调解。如果有些人借此纠结搞“医闹”，扰乱医院正常服务秩序，甚至辱医、打医、伤医、杀医，就不是医疗纠纷，而是严重的违法犯罪行为，应当依法处理。面对不法分子对医生的攻击，有些媒体不能仗义直言，主持公道，而是幸灾乐祸，丧失了是非和法律标准；有些执法机关置若罔闻、袖手旁观，执法不力，使医生处于恶劣的执业环境之中。我们既不能对个别医生的不良行为姑息迁就，也不能由此而丑化医生的整体形象。