在药品领域，基本药品公共品属性有待强化。在其他国家基本上是采取免费提供给老百姓的方式，而目前基本药物只是搞了零差价，在生产、流通等等领域也存在着问题。

公立医院改革方面，长期形成的不合理的激励机制导致医院过分追求利益，医患矛盾没有得到根本解决；布局不合理、盲目扩张等问题依然存在。

另外，宏观体制影响进一步显现。我们提出要让全体老百姓能够公平享受医疗卫生服务，但是从财政体制来看，现在中央和地方在医疗卫生领域财权和事权关系，如果要推进均等化，那么这些方面都需要调整。从现有体制来看，对推进有关服务的均等化还是有比较大的影响。

医疗卫生管理体制也需要进一步改革和完善。现在涉及医药卫生管理的部门很多，当然这次政府机构改革进行了一些调整，但是总体来看还是存在着管理部门过多、职责不清等一系列问题。

在宏观问题上仍然有不少分歧，所以需要通过进一步研究，凝聚共识。当然，分歧有些是涉及宏观问题，比如在医疗卫生问题方面，政府和市场、政府和社会力量到底是什么关系，政府在“管”和“办”的问题到底怎么协调，分歧不少。此外，在微观领域也有分歧，比如不同类型的服务和产品，它们的属性怎么确定，政府边界到底在哪里，投入到供方为主还是给需方为主，医疗机构之间更多强调竞争还是分工协作，激励机制如何选择，评价标准如何确定，等等，很多问题上还都是有分歧的。

除此以外，经济和社会环境条件变化带来的挑战也越来越突出。2012年中国人均GDP已经到了5400多美元，进入到上中等收入国家的行列。从国际经验来，到了这样的阶段，老百姓对于健康需求、医疗服务的质量要求也高。

另外，我们面临快速城镇化和人口流动增多，公共卫生压力更大，对医疗卫生资源布局也会有新要求。

还有快速老龄化问题。大家知道，受中国特殊计划生育政策影响，中国正在经历人类社会其他国家从来没有经历过的人口老龄化。老龄化是福不是祸。我们发展经济就是让人们更健康、更长寿，但是毕竟它会对医疗卫生带来很多压力。其他的像医疗卫生技术的进步，它在给疾病防控和治疗带来福音的同时也会给筹资带来压力。

我认为，首先要坚持已经明确的改革方向，更重要的是在明确目标的基础上选择制度和政策。前面我谈到了，我们在医疗卫生事业发展当中有很多分歧，但是这些分歧更多的不在目标层面，而在工具层面。我们先要明确目标到底是什么，再说选择什么样具体的政策。目标就是强调公平性、卫生宏观绩效，一定要强调不同利益群体之间关系的和谐。

在基本策略选择方面，必须坚持“保基本、强基层、建机制”的要求，无论是按照医药卫生内在规律还是按照中国特定国情，都必须如此。

最后要树立大卫生、大健康的观念。为什么要推进医疗卫生体制改革？为了老百姓健康。但是我想大家都清楚，影响健康的因素有很多，如果我们忽略了其他一系列的影响健康的因素，只是关注医疗卫生，比如说老百姓呼吸不到新鲜的空气、喝不到干净的水、吃不到安全食品，光强调这一点没有意义。所以，要形成大卫生、大健康的观念，并且要通过相关政策予以保障。

作者系国务院发展研究中心社会部部长。本文是作者3月23日在中国发展高层论坛2013年会之学术峰会上所作的演讲，本刊根据录音整理。

（来源：《中国发展观察》2013年第四期）