家庭医生制度：“小医生”能否带动“大医改”？

分级诊疗，一直被视作医改的关键处方。可事实上，小医院门可罗雀，大医院人满为患，这一顽疾仍长久存在。

6月7日，国务院医改办、国家卫计委等七部门发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。指导意见提出，2017年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，到2020年力争将签约服务扩大到全部人群。

实际上，早在2010年前后，家庭医生制度就已经在全国部分省市和地区逐渐展开了试点工作。据了解，以上海为例，从2010年试点到2013年在上海市全市推开，家庭医生制度在不同地区的社区卫生服务中心之间进展差异较大。

如今家庭医生制度从医改“幕后”走到“台前”，被寄予厚望。更有评论认为，家庭医生制度会撬动分级诊疗“生锈的齿轮”。家庭医生制度的推行有哪些阻力？分级诊疗究竟该如何推进？如何进一步推进医改？对此，《中国发展观察》记者采访了对外经济贸易大学保险经济学院教授于保荣、上海市卫生发展研究中心卫生政策研究部副主任何江江。

推行家庭医生制，先要解决医生的素质差距，并加强激励机制的建设

作为家庭医生制度的服务主体，家庭医生这一群体的人才质量、业务能力、资质准入、待遇保障、职业体验等方面，是制度深入推进过程中影响成败的关键因素。

于保荣分析称，从整体来看，全国卫生服务行业可以用低龄（与国际发达水平比）、低学历、低职称（与行业要求比）来总结。基层卫生技术人员学历构成比例不合理，大专及以下学历占比超过50％，而医疗服务行业是一个需要长期培养的技术型行业，因此，低学历与低技术水平的现状必然成为制约基层医疗卫生服务的关键瓶颈之一。

“家庭医生制度，根本要解决全国医生的‘同质化’问题。如果做到全国医生同质化，患者自然会分流。”于保荣强调。他表示，我国医疗体制的一个问题是医院分等级，不同等级医院的医生水平差异很大，这些医生受教育的年限、教育质量不同。也就造成了目前的局面，很多乡镇卫生院、县医院以及社区医院的医生看不好病，患者自然就会跑到大医院找更权威、更专业的医生求助。“可以设想一下，如果我们家门口社区医院的医生和协和医院的医生水平相当，那么我们自然会选择社区医院。”于保荣笑言。

何江江表示，“家庭医生服务岗位的准入主体是全科医生，经过近几年全科医学的发展，全科医生的价值越来越重要，全科医生的规范化培养和人才引进力度不断加大，部分区县的家庭医生队伍从数量、年龄、学历各方面来说有所好转。”何江江同样也表达了担忧，他进而指出，随着家庭医生服务工作量大量增加，家庭医生队伍数量仍然不足，尤其是部分区域经济能力较差的区县和郊区县反映，由于待遇缺乏竞争力，难以吸引人才，本区一些全科医师规范化培养的医学生也因为外区较好的人才引进政策和较高的收入而流失，家庭医生数量缺口较大，年龄老化，在知识与技能方面离本市构建家庭医生制度的实际要求还有较大差距。

此外，何江江提到，由于家庭医生服务类别与范围尚未清晰界定，导致上海市各区县目前主要采取岗位津贴、签约服务费等形式作为此项工作的筹资方式，其中家庭医生采取绩效工资支付方式，但没有依据或形成相对独立的家庭医生服务投入、保障和倾斜机制，如事业单位绩效工资改革中对于家庭医生绩效考核的标准有待建立与完善。随着上海市各区县不断试点与探索，家庭医生服务内涵不断丰富，工作量大量增加，但现有的筹资方式与总额，以及实际收入的增长已经满足不了家庭医生的心理预期，这在一定程度上会影响整个制度的深入推进和家庭医生的工作积极性。

从全科医生的人才储备情况来看，由于在薪酬、职业发展空间等方面的局限，大部分的医学专业学生就业意向仍旧倾向于大城市的大医院。更为极端的情况是，正如于保荣在采访中提到的，基层医疗机构在待遇等方面对毕业生的吸引力本身不强，再加之编制的限制、关于学历资质等准入门槛加高，每年有接近1/3的大专以上医学专业毕业生进入不到医生行业。“由此一来，一方面我们缺少合格的、符合资质的医生，另一方面培养了大量的人却进不到体系中，也造成了教育资源和人力资源的浪费。国家相关体制机制问题亟待修正。”于保荣强调。

如何推进关于基层医疗机构全科医生激励机制的建设？何江江建议，社区卫生服务中心的人事政策要统筹考虑，根据服务人口、服务数量动态合理设定人员编制，特别是在人员数量与质量都成为瓶颈的时候，亦可考虑打破编制设定，因事设岗，因岗招人。另外，在岗位设置、任职资格、入编落户、绩效工资、职务调整和职称晋升等人才使用和管理政策上向家庭医生倾斜（尤其是边远地区），为家庭医生提供良好的福利待遇与职业发展空间。“通过提升家庭医生岗位吸引力，吸引更多的优秀人才（包括二、三级医疗机构医务人员和医学毕业生）投身于社区卫生服务中心，进而改善家庭医生群体的知识层次与服务技能。”于保荣最后表示，“国家应当将权力下放，政策上不要管得过死，比如在用人、财政等方面。”

让签约居民从信赖到依赖

除了作为服务提供方的家庭医生外，作为需求方的社区居民不正确的就医观念以及对家庭医生制度的误解，同样为家庭医生制度的有序推进设置了障碍。

何江江举例说，比如有些居民对社区家庭医生的期望值过高，认为家庭医生就是上门医生，存在认识误区，居民正确认识家庭医生尚需时日。以上海为例，各区县仍需要对家庭医生制度相关政策和优秀家庭医生加大宣传，社区居民对家庭医生制度相关的权利和义务理解不清晰，家庭医生和居民双方很难主动提供和接受全程健康管理，影响了签约服务的实际利用率和效果。

何江江认为，“居民对家庭医生签约服务的信任度、参与度与满意度的主要影响因素不仅是家庭医生的业务诊疗水平，还包括居民与家庭医生的熟悉（私人关系）程度；患者自身的就医观念、文化和价值观；家庭医生的沟通能力、沟通时间与沟通程度；社区卫生服务相关资源的配套程度，如配药需求和诊疗环境等满足程度；以及居民对家庭医生制度的了解认识程度等。”

“因此，除从学历培养、继续教育和日常专项培训等家庭医生诊疗能力建设措施的基础上，还需要开展跨部门行动，建立社会支持网络，培育社会资本，引导社区资源整合。”何江江建议。在家庭医生制度实施的过程中，要充分发掘社会和所在社区的资源，将社区生活服务中心、社区文化中心、社区卫生服务中心等基层服务机构的资源和功能进行有效整合，建立社会支持机制，成为家庭医生制度实施的重要支撑。并且，要积极加强与社会工作者、志愿者等社会团体、民间组织的合作，加强与所在街道居委的沟通机制，充分发挥街道健康促进委员会的职能，使健康自我管理小组成员和健康志愿者等组成的居民健康管理团队，参与到家庭医生服务的联络工作中，以提供适应当地居民需求的更加人性化的、便捷有效的服务。

何江江进而强调，“要提高居民的就医‘品味’，让他们感觉到与家庭医生签约就如同加入了一个高级俱乐部，营造拥有家庭医生是一种时尚的社会氛围。”若要增加社会各方对家庭医生制度的认同、接受和支持，需要媒体和宣传部门大力支持、合理宣传与解释。

另外，何江江同样建议，成功的家庭医生制度，重视基于信任的医患关系的建立，我们应借鉴其他国家全科医生与患者的沟通技巧，构建和谐医患关系。大多数国家社区卫生服务从诊疗环境到沟通方式，都体现出浓厚的人文关怀和人性化安排。