胡晓义：建立更加公平可持续的社会保障制度

·问答·

提问：我是赛诺菲的代表，刚才如果是卫生部长来的话，他可能会讲中国卫生方面的重点工作是慢性病、心血管病、癌症，刚才古利亚秘书长也提到，在设计以及扩大社会保险体系以及福利体系的时候，会不会考虑一些刺激政策、优惠政策，来更多地投入在预防慢性病这块？考虑到西方已经有慢性病发病率上升的趋势，所以中国生活习惯的改变可能也会如此，会不会这块加大投入更好地实现治病的效果？

胡晓义：我当然没法替卫生部长来做这个问题的交流。但是从医疗保障的角度来讲，也需要对中国现在随着社会的变化所出现的新的情况进行研究，包括疾病谱的变化。确实如你所讲，现在包括心脑血管在内的一些慢性病呈现出高发、多发的状况，需要我们关注，但是这需要多方面努力。首先，要有一个全民的教育，就是要保持一种健康的生活习惯，包括一些禁烟的新规定，同时在饮食结构方面要做一些健康的宣传。第二，我们最近几年花了很大的力量在加强基层医疗体系的建设上，包括公共卫生方面的建设，而他们所承担的一个最重要的职责就是进行健康方面的早期干预，引导人们生活方式的转变，同时对于早期发现的症状进行指导。当然，从医疗保障的角度来讲，我们也在采取一些积极行动，比如除了对在大医院里加强这方面的治疗之外，对一些后期的治疗或者长期的介入性治疗，需要在基层作出安排的，我们在医疗保障方面都给予了更多的政策性倾斜，使得这些慢性病的治疗有更好的经济支撑能力，我想我能够提供的信息主要是这些，我也希望你还能有更多机会跟卫生部门进行信息的交流。

古利亚：刚才是谁问的这个问题？我的回答是“是的”，完全正确。我想卫生部长也会赞同这样的观点，也就是说干预方面的投入是完全值得，可能这样的投入产出比是1∶10.1∶5.1∶6，非常有效的，在这方面中国医疗保健的数额是非常大的，这样整个医疗保障体制还是有碎片化的现象，但是整个系统，应该说主要关注的是医院里长期的疾病，这是最昂贵的一块，这些慢性病事实上是在整个病程非常后期才介入或者干预的，其实到了那个阶段已经变成了慢性的、很难治愈的疾病了，对这些疾病进行干预成本非常高，对医院来说投入也是非常大的。同时，正如我之前在介绍当中所提到的医疗保险的问题，我们在社会发展的过程当中是要实现包容性的发展，也要实现公平，但是实现公平公正的同时我们还会问自己的问题是，“我们是不是把钱花到该花的地方，它的成本效益是怎么样的”，这取决于在不同的情况采取不同的措施。最后您刚才问的成本效应，我觉得这个的确非常重要，在这个情况下医疗保险是应该更多地关注疾病的预防，您刚才问到比如说像癌症、糖尿病，包括很多是由于肥胖导致的疾病或者包括吸烟导致的心血管的疾病，其实这一系列疾病可以预防，而且可以在早期被诊断出来采取相关的干预的。这样的一些疾病我们投入的资源应该说是增长非常快的，你可以从这个投入占GDP的比例看到，中国也是如此，但是我们的问题是，中国的人口非常多，所有人都希望获得高质量的服务，同时又受资源的限制，你就会考虑如何实现成本效率了。

提问：我是中国改革基金会国民经济研究所的王小鲁，我想问胡部长一个问题，刚才胡部长谈到现在农民工的社会保障还存在比较大的缺陷，我觉得这是非常重要的问题。根据国家统计局的农民工监测数据，现在大部分在城镇打工的农民工仍然没有被城镇的社会保障体系所覆盖，可能有些人参加了农村的新农合，但是实际上他们又享受不到这项服务，因为他们人在城镇打工。有没有什么具体的措施来解决这方面的问题？在未来几年有没有可能在这方面取得决定性进展，取得重大的改变？

胡晓义：非常好的一个问题。实际上对农民工来讲，我们通常讲的社会保险或者社会保障五项，对他来讲其实最重要的是三项：一是医疗有没有保障；二是工伤；三是养老的问题。这三方面客观地讲都存在着一些问题，而问题的表现又不完全一样，所以我很难一概地来说将来的发展方向是什么。逐一说，工伤保险这件事儿是迫在眉睫的事，因为据我们知道，大量的农民工是在一些危险性比较高的岗位上工作，所以工伤保险的普及和有效性是对农民工来讲当务之急。最近，我们也在努力推进这件事，尤其是建筑业的农民工，由于用工的形式问题，由于就业的流动性非常强，所以工伤保障的权益非常容易受到损害，这是我们工作的一个重点。医疗保障问题，我认为现在主要是要解决和我们经济社会发展相一致的管理体制问题，就是说我们长期是城乡分别管理的，这就造成了新农合和城镇的医疗保障管理是不同的体系，也是不同的机制，虽然现在有一些可以叫做包容性措施，就是进城务工的农民，可以参加职工的医疗保险，他的家属子女可以参加城镇居民的医疗保险，当然他在农村也可以参加新农合，给他了一种选择性，但是正如你所讲的，他在农村参加新农合但是实际上无法支付在城市里所需要的比较高的医疗消费的需求，所以这是一个问题，而这个问题的症结还是在管理体制，我们要改变过去城乡分制的管理模式，逐步实现城乡统筹。高兴的一点是，现在已经有一些地区在做这样的工作，为我们提供了好的经验。至于说到养老保险，这件事情也是我们推进的重点之一。虽然我刚才在发言里提到了，我们现在基本养老保险各项制度合计起来覆盖了8.2亿人，但是多数还是低水平的居民养老保险，这里面我们所讨论的农民工，我认为他既然是在城市工作，特别是对那些有稳定就业岗位的农民工而言，我们应当引导和支持他们参加职工的养老保险，让他们的雇主也履行依法缴费的义务，从而为他将来的老年保障提供更多的支持，而不是把他们一概归结到低水平的居民养老保险里面去，我是这样的看法。在这一点上，我认为应该淡化农民工的身份，就是说只要你是单位的职工就应该参加职工的养老保险，而无论来自城市还是农村，这是我们未来改革推进的方向。

提问：我是马丁·费尔德斯坦，我有一个评论并不是一个问题。关于所谓的不公平，所谓的基尼系数衡量的是现金收入，其实这并不包括以住房、医疗、交通和其他方式实现的所谓的福利，人们不需要为获得这些福利花钱的话，那么其实真正存在的不公平就变得更加巨大，中国事实上的贫困情况并没有基尼系数显示的那么严重，当然我们也知道，中国有些人是有巨大的财富的，我想我们应该更多关注的是贫困的问题，也就是减贫的问题，而不是关注整个的不公平或者不平等。

古利亚：非常简单的回应，马丁刚才说的非常正确，也就是说基尼系数到底反映的是什么情况，这取决于我们怎么样衡量。此外，您刚才说应该更多关注政策层面的问题，也就是说我们到底希望实现什么样的结果。所谓包容性的增长，我想很显然的一点是我们的速度，也就是说现在这个国家所发展的速度像闪电一样快，所以所有不同领域之间的确出现了速度差异巨大的发展，这也是为什么我们看到基尼系数有这样大的表现。事实上，要看你是把这种现状跟比较传统的像基尼系数的指标比较，还是根据现实的发展情况来看。事实上，我们现在所面临的情况的复杂性是完全不同的，我们所有在座的人都在讨论增长，但是突然间我们出现了过去几年出现的金融危机，大家又开始讨论这个危机对中国的影响，中国为什么反应比其他国家好。现在回过头来看，中国中长期发展，对于他的社会哪些是根本性的问题，哪些是根本性的挑战，哪些是更加复杂的挑战，在这个问题上我想说的是您刚才技术性的评论是完全正确的。我们的关注仍然存在，我们的担忧仍然存在，这些问题的确需要我们应对，有些例子我们是有目共睹的，有些显而易见是错误的。

提问：我是国务院发展研究中心的岳颂东，我想问胡部长一个问题，现在企业养老保险金的支付水平和机关事业单位养老金的支付水平的差距比较大，社会舆论对此认为不符合胡部长发言一开始提出的公平原则，政府这些年来也注意到这个问题，连续多年上涨了企业职工的养老金水平，但是大家都知道这些年来通货膨胀率也抵消了其中一部分效益，所以实际上机关事业单位养老金的给付水平仍然高于企业养老金的支付水平。你也讲了，我们企业可以通过企业年金的加以缓解，这个对于无论是在职的企业职工还是在职的公务员，能看到未来缓解的方向。但是对于已经退了休的企业养老职工的水平和公务员的养老金差距如何弥补，也不能单单涨企业职工的，因为通货膨胀率对于所有的退休人员都是一样的，所以这个中间的差距怎么弥合，希望胡部长给我们提出一个路线图。

胡晓义：我听明白你这个问题了，但是我觉得还不是马上回答这个问题的时候，你这个问题提的比较远，我觉得现在的问题是要把情况搞清楚，就是为什么大家反应这么强烈，但是真实情况是什么样的，要展现给大家，就是首先我们不应该把群体做这样简单的划分，就是说你是企业退休人员，他是机关事业单位的退休人员，然后如何如何，如果做这样简单划分，我们会找不到任何处理这类问题的正确路径和方法，我觉得应该或者可以做比对的还是同类人员，同等的人员。而机关、事业单位、企业，甚至不同的企业，他的人员构成有着明显的区别，所以不能简单的说哪类就归结到他高或者他低，我们需要做的深入工作是做同类人员的比对，这是一个需要做的事情。第二，我们已经发现，如果说差别还继续保持着，而且是存在着不合理性，它的最根本的问题是说企业按照市场化的规则进行了社会保障制度的改革，而机关事业单位没有完成、没有走出这一步。所以我们首先要做的是从规则上寻找一个公平的起点，而不仅仅是说把水平如何拉平，只有首先建立一个公平的规则，实际上要启动的就是机关事业单位要进行改革，而且改革的基本规则和路径，应该跟企业是一样，是遵循着社会主义市场经济这样一个基础的，我们才有可能逐渐实现公平，而你讲的现存的那些矛盾如何解决，恐怕要在建立了公平规则之后，然后逐步针对不同的问题找到不同的解决答案，因为像你提到的这样一些问题我们至少还可以举出十几个，所以基础的问题还是规则公平。

提问：中国现在的情况，关于社会保障体系的应该说是非常充满挑战的，可能也是由于计划生育给我们带来的，或者造成现在的情况，一方面计划生育他们只有一个孩子，所以对于社会保障的贡献的压力越来越大，一个孩子对未来社会保障体系的贡献是有限的。我的理解，最近对计划生育政策有一定的调整，您能够给我们介绍一下如何应对由于计划生育所带来的挑战吗？

胡晓义：我可能不能完全回答这个问题，因为计划生育确实在我们国家人口结构的现状上的影响是很大的，但是我们现在根据实际情况做了一些微调，我觉得也是实事求是的。我没有完全理解您提到的问题，具体的讲所谓新的政策就是单方独生子女两个孩子的政策吗，这是最新的，没有其他更新的政策了，这个对人口结构的改变作用是有的，但是对整个人口结构没有一个非常巨大的冲击性的变化，我是这么来看的，但是对于结构的微调，对于相关家庭的那种心理、社会关系会形成一定的积极的作用，对于养老保险，特别是抚养比的改善可能长期会有一定影响，但是不是短期立见的影响。

古利亚：谢谢！我想非常简短回应一下。现在的体制应该说不会一夜之间就会受到政策调整的影响，可能是数十年以后会有这样影响的出现。事实上，我们需要有这样的体系，能够允许这个体系有调整的能力，能够有这种适应的能力，我就来自这样的一个国家，在人口的迁移、人口政策的影响到现在还能被感觉到，我想计划生育的确可能会导致一些问题，比如说早教或者幼儿园的需求就会产生很重要的影响，因为孩子就是“皇帝”，所以你也没法在这方面有什么选择，这不仅仅对于中国，对于很多发达国家也是同样的问题。在生活的另一个极端，他们老了以后，没有非常大的家族支持，他的养老成本会非常高，所以我们现在在诊断这个问题，需要找到解决的方案。马丁也提到了不同的衡量标准之间的差别，在中国社会支出方面，从6%到9%这样的一个非常快速的增长。OECD国家的平均水平是22%，而墨西哥、智利、土耳其其实比9%还低，但是OECD国家平均有22%，这就意味着有些国家非常大，我就可以说不同国家在社会支出上的差别非常大。所以，这并不是取决于统计口径是什么。