推進老年醫療服務體系建設的五個關鍵問題

[摘 要] 做好老年醫療服務工作，是應對人口老齡化的重要內容。加強老年醫療服務體系建設，要求站在全局戰略高度，加強頂層設計。當前和今后一段時期內，推進老年醫療服務體系建設，關鍵在於以系統思維推進老年醫療服務體系建設、以醫療衛生為關鍵推進醫療衛生與養老服務相結合、以大醫生團隊下沉推進基層醫療養老服務體系建設、以堅持公益性導向為前提發揮政府與市場的雙重作用、以公眾滿意為根本加強政策評估考核。

做好老年醫療服務工作，是應對人口老齡化的重要內容。2016年2月，習近平總書記對加強老齡工作做出重要指示強調，有效應對我國人口老齡化，事關國家發展全局，事關億萬百姓福祉。要立足當前、著眼長遠，加強頂層設計，完善生育、就業、養老等重大政策和制度，做到及時應對、科學應對、綜合應對。此事要提上重要議事日程，“十三五”期間要抓好部署、落實。李克強做出批示指出，要圍繞科學應對人口老齡化問題，結合“十三五”規劃編制實施，抓緊研究提出相關政策建議，並注重可操作性。

在“十三五”期間以及未來較長時間內，迫切需要我們站在全局戰略高度，加強老年醫療服務體系建設的頂層設計，統籌推進老年醫療服務各項工作，為有效維護老年人的切身利益、積極推進醫藥衛生體制改革提供重要保障。研究認為，改革創新老年醫療服務體系的目標是：圍繞全面建成小康社會的戰略目標，按照國家推出的分級診療，醫養結合，醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動醫改政策，力爭到2020年，全面建成功能完善、規模適度、全面可及的老年醫療服務體系。[1]要實現這一目標，當前和今后一段時期內，應重點做好五大方面的工作。

一、以系統思維推進老年醫療服務體系建設

近年來，我國老年醫療服務體系快速發展，以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的老年醫療服務體系初步建立，老年醫療保障事業發展取得了顯著成就。在看到取得重大階段性進展的同時，我們也要清晰地認識到，當前我國的老年醫療服務工作與有效應對復雜嚴峻的老齡化形勢還不適應，與我國龐大的老年醫療服務需求還不適應，與最大限度地保障老年群體安享老年生活的要求還有差距。

老年醫療服務是一項錯綜復雜的系統工程，涉及方方面面，需要立足實際，統籌謀劃。當前，我國老年醫療服務工作在推進過程中還存在碎片化、不成體系的問題。在政府層面，對於老年醫療服務體系一直缺乏系統性、整體性規劃和全面的頂層設計，相關部門單打獨斗，形不成整體合力﹔缺乏前瞻性和預見性，工作思路、工作創新和與時俱進的要求還有差距，往往是實踐中出現了突出問題，再出台部門規章或者“紅頭文件”進行被動式應對和解決。這樣做的后果是：難以跳出部門眼界和利益的局限，容易發生“一葉障目不見全局”的問題以及規范間相互矛盾和朝令夕改的現象。之所以會造成這種不利局面，是因為我們還是用舊思路解決新問題，習慣性地依靠衛生主管部門單兵推進老年醫療服務體系建設，既無法超越部門利益和思維定勢藩籬，又容易導致醫療衛生資源的低效配置。

系統思維是以系統論為思維基本模式的思維形態。系統具有鮮明的整體性、關聯性、層次結構性、動態平衡性、開放性和時序性特征。系統思維就是把認識對象作為系統，從系統和要素、要素和要素、系統和環境的相互聯系、相互作用中綜合地考察認識對象的一種思維方法。

習近平總書記強調，有效應對我國人口老齡化，要立足當前、著眼長遠，加強頂層設計，完善重大政策和制度。當前，深化醫藥衛生體制改革已經步入“深水區”，包括公立醫院改革、分級診療制度在內的醫改政策密集出台。在全面深化老年醫療衛生服務改革的過程中，各項工作、各類要素相互交織，牽一發而動全身。隻有堅持系統思考，科學統籌，推進各方面的改革舉措良性互動、協同配合，把推進理論創新、制度創新、科技創新以及其他各方面創新有機銜接起來，才能形成強大合力，將老年醫療衛生服務改革事業順利推向前進。

系統思維，迫切需要國家和政府站在全局戰略高度，大手筆推進和統領老年醫療服務領域改革，大力加強老年醫療與養老服務治理體系建設頂層設計，緊緊抓住老年醫療服務“體系”這個關鍵問題重點突破，對現有老年醫療服務體系的結構進行重組和優化，借此全面推進老年醫療服務領域深化改革。這是因為，體系問題是老年醫療服務綜合治理中帶有根本性和全局性的問題，抓住了體系問題就抓住了關鍵，就能綱舉目張，帶動此領域的其他各項改革。它與老年醫療服務領域其他改革事項之間的關系就像人體的“骨架”和“肌肉”之間的關系一樣，“肌肉”必須附著於“骨架”之上。因此，我們隻有先搭好老年醫療服務體系的制度框架，才能在此基礎上構建老年醫療服務體制和各項運行機制。

二、以醫療衛生為關鍵推進醫療衛生與養老服務相結合

醫療衛生與養老服務相結合，是社會各界普遍關注的重大民生問題，是積極應對人口老齡化的長久之計，是我國經濟發展新常態下重要的經濟增長點。當前，我國養老和醫療服務中醫療衛生與養老服務彼此相對獨立，“看病的地方養不了老，養老的地方看不了病”，遠遠不能滿足老年人的需要。為了解決這個難題，2015年國務院出台了《關於推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》（國辦發〔2015〕84號），提出了推進醫療衛生與養老服務相結合的基本原則和發展目標、重點任務、保障措施 、組織實施等。

以往，我們對老年醫療服務體系的理解具有一定的狹隘性，突出表現在：更多側重老年常見疾病治療這一老年醫療服務的中段環節，而相對忽視老年疾病預防、早期診斷、護理康復等老年醫療服務的前段和后段環節﹔更多側重建立健全綜合醫院老年病科以及專業老年病醫院等核心老年醫療服務機構，而相對忽視家庭照料、基層醫療衛生以及接續性醫療等基礎性、輔助性老年醫療服務機制﹔更多側重各級各類醫療衛生機構作用的發揮，而相對忽視在養老機構中加強醫療衛生服務支撐﹔更多側重西醫醫療服務體系建設，而相對忽視發揮中醫醫療預防保健特色優勢等等。

針對這些問題，需要突破以往對於老年醫療服務體系的認識誤區，樹立系統、連續、全方位的老年醫療服務觀念。筆者認為，醫養結合的核心在於更關注老人健康，因此關鍵在醫。“醫養結合”的“醫”，從廣義上來說，包括疾病預防、健康保健、疾病診治和護理、大病康復以及臨終關懷等多項服務﹔“養”則主要指生活的方方面面，具體包括生活照護服務、心理服務、文化服務等等。衰老與疾病是一個過程的兩個方面，衰老伴隨著疾病，疾病又加重衰老，二者密不可分。而養老是呵護衰老不可或缺的手段，醫療照顧又是疾病的克星。隻有疾病得到良好的醫療照顧，養老的質量才能提高，否則，醫養結合就隻能是一句空話，無法落地。

我國在養老方面也付出了一定努力，建了一些養老機構，但實際使用效果不是很好，多數老年人仍然住在家裡成為孤寡老人，靠子女和保姆給予生活照顧，大病小病往醫院跑，病越看越難，藥越吃越多，承受能力越來越差。究其原因，綜合社會各方面的反饋來看，主要在於醫療沒有很好深入到養老的各個方面，使得養老機構缺乏連續、高質量的醫療服務保障，一些老人送養老院后因為醫療服務缺乏而減壽。另外，有關醫療支出不能報銷、家庭和個人付不起等因素，都嚴重影響了養老的實施和質量。養老方面存在的這些問題得不到很好解決，反過來大大加重了國家醫療費用的支出，也影響了醫院主體功能的充分發揮。

三、以大醫生團隊下沉推進基層醫療養老服務體系建設

“大醫生”是老百姓對技術高超，德藝雙馨的高級醫生的尊稱。大醫生團隊下沉，就是眾多由大醫生挂帥的先進醫療團隊，深入各個基層，幫助開展醫療養老體系和能力建設工作。為了解決大醫院集中優質資源，而基層醫療衛生機構“服務待遇低、社會地位低、人才流失嚴重”的問題，2015年以來，國務院先后出台了《關於推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）《關於推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，並提出到2017年做好優質醫療資源有序有效下沉，到2020年基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成的目標任務，提出了以強基層為重點完善分級診療服務體系、建立健全分級診療保障機制兩大方面工作舉措。優質的醫療資源下沉，雖然包括先進的醫療設備和技術，但更重要的是大醫生團隊的下沉。[2]、

大醫生團隊“下沉”，具有重要意義。第一，是落實分級診療和醫養結合決策的重要舉措。分級診療和醫養結合，很好地抓住了當前醫改的兩個最重要的內容，是很好的頂層設計。但分級診療和醫養結合需要一個強大的力量去推動。大醫生及其團隊，就是這個力量的主要承載者，他們身負國家實現醫改戰略任務的崇高使命。第二，是廣大老年人特別是老年病人的殷切期待。目前，我國的醫療資源是倒三角形，主要的醫療資源在三甲醫院等大醫院，基層老年醫療服務技術非常薄弱，老年人大病小病都往大醫院跑，“一老患病，全家動員”，“有病慌，看病難，治病亂”。老年病人不僅需要先進便捷的醫療養老服務場所，更重要的是希望掌握老年病特點、具有全科和專科精湛技能的大醫生來到他們身邊。第三，能很好體現黨和政府對廣大群眾的關切。大醫生下沉，老百姓看到的不僅是醫院在行動，而且是黨和國家在為解除人民的疾苦而行動，體現的是社會主義國家最大的政治。

大醫生團隊下沉至基層，主要承擔五方面的工作任務。第一，幫助形成基層醫療養老體系能力建設的思路並推動實施。作為下沉的大醫生，在幫助當地解決醫療養老問題的過程中，可以探討和搭建新的醫療養老體系框架，幫助主管部門早日形成開展一系列工作的線路圖和具體的操作方法。第二，幫助建設基層醫療養老人才隊伍。基層醫療養老體系，人才隊伍是根本。大醫生下沉的首要任務，是加強基層醫療養老人才隊伍建設，提升基層醫療養老服務能力和水平，更好地為基層老年群眾提供優質、高效的醫療養老服務。第三，幫助建立醫療養老規范管理的各項規章制度。包括：以網格化為基礎、深入家庭的簽約分工負責制度，以急重症為主的協調會診制度，醫療養老巡診尋訪制度，雙向轉診上下聯動合作共贏的醫聯體制度，定期考核評估和兌現獎勵激勵制度，定期征詢廣大病人及家屬意見建議並認真整改和反饋的制度，等等。第四，當好大醫院與基層醫療養老機構的橋梁和紐帶。大醫生團隊下沉，本身就是大醫院落實分級診療的一個重要舉措，所以，大醫生團隊肩負著大醫院改革探索新的發展思路的重大責任。第五，當好國家領導和指導全國醫改的參謀。通過下沉，各個大醫生團隊能成為國家在這個領域進行科學決策和指導的調研隊和參謀隊，為全國醫改特別是醫療養老改革提供有力的支持。

四、以堅持公益性導向為前提發揮政府與市場的雙重作用

在2016年全國“兩會”上，有關醫療改革應由政府主導還是市場主導的話題，再次引發了廣泛爭論。實際上，醫療改革中的“政府派”與“市場派”之爭由來已久。市場主導派要求放開價格管制和對公立醫院的行政性管理，政府主導派要求增加政府對醫療事業的撥款，促進基本醫療服務均等化，雙方的主張都有一定的合理因素。

筆者研究認為，在老年醫療服務體系建設方面，採取完全由政府主導或完全由市場主導的思路都是不對的，應該堅持政府主導與市場機制相結合，“兩手抓，兩手都要硬”，“兩條腿走路，兩條腿都要走好”。最終的目標，是構建基於國家統領、調動市場參與、鼓勵多方協作、擁有法治保障的以民為本、高效便利、可持續的老年醫療服務體系。

為什麼強調要堅持政府與市場“兩手抓”？一方面，老年醫療衛生涉及公共衛生、疾病預防、醫療保障等方面，是一種滿足全社會每一位老年人健康需求的特殊服務，是一種公益性事業。因此，老年醫療服務體系建設必須堅持公益性導向，政府應當在其中發揮主導作用，在兜住老年人健康底線的基礎上不斷提升老年人健康水平。要堅持政府主導老年醫療服務體系改革，切實落實政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的責任，維護公共醫療衛生的公益性，在堅持公益性和兜住底線的同時加強監管。

另一方面，健康老齡化又是一個全社會的系統建設，需要深度和廣泛的社會參與。不僅需要醫療服務體系的支撐，也需要包括社會、家庭以及老年人等在內的各方的共同支持與努力。當前，我國各級政府在建立合理的籌資機制、通過激勵政策引導社會力量和市場主體投入老年醫療服務體系方面也存在不少問題。因此，要大力發揮市場機制在配置資源方面的作用，充分調動社會力量的積極性和創造性，滿足人民群眾多層次、多元化醫療衛生服務需求。

具體而言，政府在老年醫療服務體系建設中的主導作用，主要體現在四個方面：一是推動醫療衛生服務體系結構調整。改革創新老年醫療服務體系，離不開政府特別是中央政府的頂層設計。這就要求中央政府站在全局戰略高度，充分認識改革創新老年醫療服務體系的極端重要性和緊迫性，為老年醫療服務體系改革發展確定任務書、路線圖和時間表。二是大力發展社區衛生服務，推動醫療服務體系建設重心向基層轉移。老年人主要生活在社區，是社區衛生服務的重點人群，應加大投入，增強社區衛生服務的為老服務功能，發揮社區衛生服務機構在老年醫療保健中的重要作用。三是建立獨立的預防保健服務體系，變被動的“治療”服務為主動的“預防”服務，“防患於未然”。四是推進老年醫療衛生服務體系建設。老年醫療衛生服務體系是執行老年醫療衛生服務政策、滿足老年醫療衛生服務需求的主體﹔可以以現有的醫療衛生服務體系為基礎，充分利用現有資源，進行改造、轉型、發展，必要時也可新建一部分。

五、以公眾滿意為根本加強政策評估考核

政策評估是政策過程的重要環節,是提高政策質量、確保改革措施執行到位的基本手段。李克強總理強調：“政府既要自覺接受人大、人民政協和社會輿論的監督，也要建立第三方評估的常規機制，推動建立決策、執行、監督既相對分開又相互制約的現代行政運行機制，推進職能轉變，打造現代政府。”明確角色定位和相應的政策杠杆之后，推進老年醫療服務體系建設必須加強組織領導和評估考核，確保各項改革措施執行到位。

在工作評估的使命上，要堅持人民的主體地位，一切從人民的根本利益出發。鄧小平同志指出：“凡是符合最大多數人的根本利益，受到廣大人民擁護的事情，不論前進的道路上還有多少困難，一定會得到成功。”因此，老年醫療服務體系建設和改革工作做得好不好的根本標准，就是人民滿意不滿意，特別是廣大老年人滿意不滿意。

在加強對老年醫療服務體系建設的組織領導和評估考核方面，筆者提出如下四個方面的具體工作建議：一是建立健全工作機制。各地要將發展老年醫療服務納入國民經濟和社會發展規劃，納入政府重要議事日程﹔進一步強化工作協調機制，形成齊抓共管、整體推進的工作格局。建議在現有的衛生部門設立管理城鄉老年醫療的統一機構，負責對老年健康服務體系的總體規劃、實施與管理。二是開展綜合改革試點。國家可選擇有特點和代表性的區域進行老年醫療服務體系綜合改革試點，探索創新，先行先試，完善體制機制和政策措施，為全國老年醫療服務事業產業發展提供經驗。三是強化行業監管。民政部門要健全老年醫療服務的准入、退出、監管制度，指導有關機構完善管理規范、改善服務質量，及時查處違法行為和安全生產責任事故。價格主管部門要探索建立科學合理的老年醫療服務定價機制，依法確定適用政府定價和政府指導價的范圍。有關部門要建立完善老年醫療服務統計制度。其他各有關部門要依照職責分工對老年醫療服務產業實施監督管理。積極培育和發展老年醫療服務行業協會，發揮行業自律作用。四是加強督促檢查。督促檢查的一大前提，是對政策的及時准確宣傳介紹，借助宣傳引導與組織考核，提高體制內外重視程度，推進觀念轉型。同時，各地要加強工作績效考核，確保責任到位、任務落實。國務院相關部門根據本部門職責，制定具體政策措施，及時向國務院報告，並適時組織專項督查。

參考文獻

[1] 齊海梅等. 中國老年醫療服務體系建設——問題與對策[M]. 北京：人民衛生出版社, 2016.

[2] 齊海梅. 大醫生要為基層醫療養老體系能力建設做貢獻[N]. 光明日報, 2016-02-20( 10). 

（齊海梅，北京醫院老年醫學部主任醫師、中央保健委員會會診專家、國家行政學院公共治理研究 中心兼職研究員﹔鐘開斌，國家行政學院應急管理培訓中心（中歐應急管理學院）教授。）

（來源：行政管理改革）