家庭醫生制度：“小醫生”能否帶動“大醫改”？

分級診療，一直被視作醫改的關鍵處方。可事實上，小醫院門可羅雀，大醫院人滿為患，這一頑疾仍長久存在。

6月7日，國務院醫改辦、國家衛計委等七部門發布《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》。指導意見提出，2017年家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，到2020年力爭將簽約服務擴大到全部人群。

實際上，早在2010年前后，家庭醫生制度就已經在全國部分省市和地區逐漸展開了試點工作。據了解，以上海為例，從2010年試點到2013年在上海市全市推開，家庭醫生制度在不同地區的社區衛生服務中心之間進展差異較大。

如今家庭醫生制度從醫改“幕后”走到“台前”，被寄予厚望。更有評論認為，家庭醫生制度會撬動分級診療“生鏽的齒輪”。家庭醫生制度的推行有哪些阻力？分級診療究竟該如何推進？如何進一步推進醫改？對此，《中國發展觀察》記者採訪了對外經濟貿易大學保險經濟學院教授於保榮、上海市衛生發展研究中心衛生政策研究部副主任何江江。

推行家庭醫生制，先要解決醫生的素質差距，並加強激勵機制的建設

作為家庭醫生制度的服務主體，家庭醫生這一群體的人才質量、業務能力、資質准入、待遇保障、職業體驗等方面，是制度深入推進過程中影響成敗的關鍵因素。

於保榮分析稱，從整體來看，全國衛生服務行業可以用低齡（與國際發達水平比）、低學歷、低職稱（與行業要求比）來總結。基層衛生技術人員學歷構成比例不合理，大專及以下學歷佔比超過50％，而醫療服務行業是一個需要長期培養的技術型行業，因此，低學歷與低技術水平的現狀必然成為制約基層醫療衛生服務的關鍵瓶頸之一。

“家庭醫生制度，根本要解決全國醫生的‘同質化’問題。如果做到全國醫生同質化，患者自然會分流。”於保榮強調。他表示，我國醫療體制的一個問題是醫院分等級，不同等級醫院的醫生水平差異很大，這些醫生受教育的年限、教育質量不同。也就造成了目前的局面，很多鄉鎮衛生院、縣醫院以及社區醫院的醫生看不好病，患者自然就會跑到大醫院找更權威、更專業的醫生求助。“可以設想一下，如果我們家門口社區醫院的醫生和協和醫院的醫生水平相當，那麼我們自然會選擇社區醫院。”於保榮笑言。

何江江表示，“家庭醫生服務崗位的准入主體是全科醫生，經過近幾年全科醫學的發展，全科醫生的價值越來越重要，全科醫生的規范化培養和人才引進力度不斷加大，部分區縣的家庭醫生隊伍從數量、年齡、學歷各方面來說有所好轉。”何江江同樣也表達了擔憂，他進而指出，隨著家庭醫生服務工作量大量增加，家庭醫生隊伍數量仍然不足，尤其是部分區域經濟能力較差的區縣和郊區縣反映，由於待遇缺乏競爭力，難以吸引人才，本區一些全科醫師規范化培養的醫學生也因為外區較好的人才引進政策和較高的收入而流失，家庭醫生數量缺口較大，年齡老化，在知識與技能方面離本市構建家庭醫生制度的實際要求還有較大差距。

此外，何江江提到，由於家庭醫生服務類別與范圍尚未清晰界定，導致上海市各區縣目前主要採取崗位津貼、簽約服務費等形式作為此項工作的籌資方式，其中家庭醫生採取績效工資支付方式，但沒有依據或形成相對獨立的家庭醫生服務投入、保障和傾斜機制，如事業單位績效工資改革中對於家庭醫生績效考核的標准有待建立與完善。隨著上海市各區縣不斷試點與探索，家庭醫生服務內涵不斷豐富，工作量大量增加，但現有的籌資方式與總額，以及實際收入的增長已經滿足不了家庭醫生的心理預期，這在一定程度上會影響整個制度的深入推進和家庭醫生的工作積極性。

從全科醫生的人才儲備情況來看，由於在薪酬、職業發展空間等方面的局限，大部分的醫學專業學生就業意向仍舊傾向於大城市的大醫院。更為極端的情況是，正如於保榮在採訪中提到的，基層醫療機構在待遇等方面對畢業生的吸引力本身不強，再加之編制的限制、關於學歷資質等准入門檻加高，每年有接近1/3的大專以上醫學專業畢業生進入不到醫生行業。“由此一來，一方面我們缺少合格的、符合資質的醫生，另一方面培養了大量的人卻進不到體系中，也造成了教育資源和人力資源的浪費。國家相關體制機制問題亟待修正。”於保榮強調。

如何推進關於基層醫療機構全科醫生激勵機制的建設？何江江建議，社區衛生服務中心的人事政策要統籌考慮，根據服務人口、服務數量動態合理設定人員編制，特別是在人員數量與質量都成為瓶頸的時候，亦可考慮打破編制設定，因事設崗，因崗招人。另外，在崗位設置、任職資格、入編落戶、績效工資、職務調整和職稱晉升等人才使用和管理政策上向家庭醫生傾斜（尤其是邊遠地區），為家庭醫生提供良好的福利待遇與職業發展空間。“通過提升家庭醫生崗位吸引力，吸引更多的優秀人才（包括二、三級醫療機構醫務人員和醫學畢業生）投身於社區衛生服務中心，進而改善家庭醫生群體的知識層次與服務技能。”於保榮最后表示，“國家應當將權力下放，政策上不要管得過死，比如在用人、財政等方面。”

讓簽約居民從信賴到依賴

除了作為服務提供方的家庭醫生外，作為需求方的社區居民不正確的就醫觀念以及對家庭醫生制度的誤解，同樣為家庭醫生制度的有序推進設置了障礙。

何江江舉例說，比如有些居民對社區家庭醫生的期望值過高，認為家庭醫生就是上門醫生，存在認識誤區，居民正確認識家庭醫生尚需時日。以上海為例，各區縣仍需要對家庭醫生制度相關政策和優秀家庭醫生加大宣傳，社區居民對家庭醫生制度相關的權利和義務理解不清晰，家庭醫生和居民雙方很難主動提供和接受全程健康管理，影響了簽約服務的實際利用率和效果。

何江江認為，“居民對家庭醫生簽約服務的信任度、參與度與滿意度的主要影響因素不僅是家庭醫生的業務診療水平，還包括居民與家庭醫生的熟悉（私人關系）程度﹔患者自身的就醫觀念、文化和價值觀﹔家庭醫生的溝通能力、溝通時間與溝通程度﹔社區衛生服務相關資源的配套程度，如配藥需求和診療環境等滿足程度﹔以及居民對家庭醫生制度的了解認識程度等。”

“因此，除從學歷培養、繼續教育和日常專項培訓等家庭醫生診療能力建設措施的基礎上，還需要開展跨部門行動，建立社會支持網絡，培育社會資本，引導社區資源整合。”何江江建議。在家庭醫生制度實施的過程中，要充分發掘社會和所在社區的資源，將社區生活服務中心、社區文化中心、社區衛生服務中心等基層服務機構的資源和功能進行有效整合，建立社會支持機制，成為家庭醫生制度實施的重要支撐。並且，要積極加強與社會工作者、志願者等社會團體、民間組織的合作，加強與所在街道居委的溝通機制，充分發揮街道健康促進委員會的職能，使健康自我管理小組成員和健康志願者等組成的居民健康管理團隊，參與到家庭醫生服務的聯絡工作中，以提供適應當地居民需求的更加人性化的、便捷有效的服務。

何江江進而強調，“要提高居民的就醫‘品味’，讓他們感覺到與家庭醫生簽約就如同加入了一個高級俱樂部，營造擁有家庭醫生是一種時尚的社會氛圍。”若要增加社會各方對家庭醫生制度的認同、接受和支持，需要媒體和宣傳部門大力支持、合理宣傳與解釋。

另外，何江江同樣建議，成功的家庭醫生制度，重視基於信任的醫患關系的建立，我們應借鑒其他國家全科醫生與患者的溝通技巧，構建和諧醫患關系。大多數國家社區衛生服務從診療環境到溝通方式，都體現出濃厚的人文關懷和人性化安排。