“在今年的重點醫改工作中把‘強基層’放在更加突出重要的位置。”近日，國家衛計委舉行醫改專題新聞發布會，就2015年深化醫改工作的進展及2016年深化醫改重點工作作出相關介紹。國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年回答記者提問時如是表示。
為進一步了解基層醫療現狀及醫改進展，《中國發展觀察》記者採訪了中國社會科學院社會學所社會政策室副主任、副研究員房莉杰，對外經濟貿易大學保險經濟學院教授於保榮，安徽省宿鬆縣政協副主席、縣中醫院院長張小勤。
漸行漸遠的“強基層”目標
“改革初期基層不強，衛計委這七年多來，從資源配置，到政策、到人才都瞄准強基層的戰略舉措，但迄今為止仍然沒有達到最理想的狀態。”梁萬年坦言。
“目前看來，‘強基層’不僅沒有實現，反而存在倒退。”房莉杰更是直言道。這一結論基於衛計委官方公布的近年統計數據及調研經驗。房莉杰向記者提供的數據顯示，從門診服務來看，2010年總診療人次中，醫院為20.4億人次（佔34.9％），基層醫療衛生機構為36.1億人次（佔61.8％）﹔但是到了2014年，醫院是29.7億人次（佔39.1％），基層醫療衛生機構是43.6億人次（佔57.4％），也就是說，基層醫療機構診療服務的比例在明顯下降。從住院服務來看，醫院的住院服務量迅速上升，而基層醫療機構的住院服務量則變化不大，2014年，醫院提供了75.2%的住院服務，基層醫療機構隻提供了20%。從機構人員上看，醫院的衛生人員上升了35.8%，而基層醫療機構的衛生人員隻上升了7.8%。
房莉杰認為，自新醫改以來，隨著服務需求的釋放，越來越多的患者涌向了級別更高的醫療機構，新醫改希望實現的“強基層““首診在基層”“雙向轉診”並沒有實現，甚至是負向發展。
“醫改有一項硬性目標，那就是90%病人不出縣，而實際上，2015年宿鬆縣新農合住院病人縣內就診率僅67%。”張小勤向記者介紹了當地相關情況，“據我了解，安徽目前大多數縣離這個目標都比較遠。”
醫改“用藥”后的不良反應
由此看來，理想還未照進現實。在基層醫療領域，新醫改是“誤診”，還是開錯了“處方”？
房莉杰分析認為，在新一輪醫改實施以前，基層醫療機構的問題集中於過度追求經濟利益，忽視公共衛生服務，且醫務人員間收入差距大，很多基層醫務人員收入難保障。
基於上述問題，新醫改試圖“對症下藥”。房莉杰總結了近年來具體的改革路徑。首先，通過基本藥物制度的實施阻斷“以藥養醫”，降低醫療費用﹔其次，由政府籌資，基層醫療機構向轄區居民提供“基本公共衛生服務包”﹔再次，在補償機制上，基本建設和設備經費由財政直接補貼醫療機構，服務人員的收入來源於人次均10元的一般診療費和人年均25元的公共衛生經費，以及政府財政的差額補助。
“新醫改的思路是正確的。”在房莉杰看來，“問題出在執行時走上了‘收支兩條線’的歧途。”她指出，這種缺乏適當激勵機制的模式易導致基層醫務人員的不作為，更進一步導致了居民醫療服務可及性的下降，這在相對貧困的地區尤其明顯。
於保榮在接受本刊採訪時同樣強調，“新醫改施行以來，鄉村醫生由於不能再從藥品經營中獲取利潤，加之政府預算資金有限，在收入微薄、激勵缺乏的情況下，年齡在25-55歲的醫療衛生人員連年流失，佔比從2005年到2012年逐年下降。”他進而表示，目前我國多數地區需要一些退休返聘的老醫生才能支撐下去，而這批人之后，村級醫療機構面臨后繼無人的困境。他同時指出，“在基層衛生機構（村衛生室和鄉鎮衛生院）人力素質普遍達不到執業醫師資格的大背景下，我國每年高校畢業的醫學專業學生，卻進入不了醫療服務體系，是教育資源和人力資源的巨大浪費。政府需要在這方面打破既往思維局限，建立新的、符合市場機制的提高基層衛生服務機構人員素質的制度。如果這個制度不能有效建立，目前的很多醫改政策，諸如基層醫生簽約制度、雙向轉診制度等，都隻能是霧裡看花、水中撈月。”
從張小勤介紹的宿鬆縣情況來看，村衛生室游離於體制的邊緣，非公非私、亦公亦私，監管困難。“最大的問題便是村醫后繼無人。”他對記者表示，“宿鬆縣的狀況是這樣，安徽乃至全國欠發達地區的狀況大多也是這樣。”
目前，宿鬆縣“縣鄉村”三級醫療網絡已基本建成，但醫療服務資源尚不能滿足居民健康需求。張小勤進一步介紹，一是衛生資源總量嚴重不足，宿鬆縣千人口床位數、千人口衛生技術人員數、千人口執業（助理）醫師數和千人口注冊護士數等指標均顯著低於全國、安徽省平均水平﹔二是衛生資源配置不合理，優質衛生資源匱乏，權威型、專家型醫療人才和學科帶頭人少，公共衛生隊伍存在人才斷層、青黃不接現象﹔三是基層衛生隊伍素質有待進一步提高，鄉村醫生年齡知識老化，人才流失現象顯著。宿鬆兩所縣級醫院（縣醫院和縣中醫院）的綜合實力在安徽省同級醫院中還是說得過去的，但目前都存在規模偏小、基礎設施不完善、設備更新不足、學科發展不均衡等問題。“鄉鎮衛生院醫療服務能力在弱化，鄉鎮中心衛生院達到二級綜合醫院標准尚有較大差距，山區鄉鎮衛生院因經濟發展水平、地理位置等因素發展緩慢，基礎設施及設備配置更加薄弱，人才極度匱乏。”
房莉杰將新醫改“強基層”探索的失誤歸因於行政化的管理思路。她表示，“正因為這種行政化的管理思路，盡管中央文件一再強調‘分級診療’，但在實踐中卻無法實現。”
房莉杰進而舉了南方某試點城市的例子，其“分級診療”幾經調整，最終還是無法找到合適的路徑——最初，該市跟全國其他大部分地區一樣，基層醫療機構實行“收支兩條線”管理，馬上導致了基層診療服務量的下降。接下來，該市嘗試採取“醫聯體”的模式，將基層醫療機構合並入二級醫院，這樣做的結果是，盡管基層醫療機構的服務量上升，但是其基本公共衛生服務受到忽視。因此，該市又嘗試將基層醫療機構的公共衛生服務分離出來，成立單獨機構，仍是“收支兩條線”管理，但又發現“健康管理”是一個融合了預防保健和診療服務的整體，將兩者分開無法有效提供服務。改革到目前的結果是，當地的基層醫療機構又部分地回復到改革前的狀況，取消“收支兩條線”，允許其將一部分利潤用於醫務人員的收入分配，同時通過行政命令和經濟手段，促使其完成基本公共衛生任務，以及完成門診量目標，並通過行政命令強制二級醫院向基層醫療機構轉診一定比例的病人。這樣從數據上看，“雙向轉診”在一定程度上是實現的，但是效果可想而知。
“其改革的反復過程非常具有典型性，充分表明了現有的體制下，基層醫療機構既無法有效提供‘健康管理’，同時也不能吸引患者就診。”房莉杰說。
基層醫改思路待糾偏
“目前的行政化管理會導致基層醫務人員不作為，而恢復到改革前的競爭體制則會使醫療機構忽視無利可圖的公共衛生服務。”面對這一進退兩難的困局，房莉杰認為，“其核心在於如何解決基層醫務人員恰當的工作動力。”
“依據國際經驗，既要吸引就診患者，同時提供有效的‘健康管理’服務，這兩者並非無法兼顧。”房莉杰提出，英國的全科醫生制度和美國受雇於醫療保險公司的健康管理師都是值得借鑒的制度安排。她進而建議，我國應建立競爭性的家庭醫生制度。
她介紹道，英國的全科醫生制度是更適合中國基層醫療機構實踐的制度。盡管英國的醫院服務主要是由公立醫院提供，但是其全科醫生其實是獨立或合伙執業的私立部門，英國國家衛生服務體系（NHS）與全科醫生診所簽訂服務合同，為社區居民購買全科醫生團隊的服務，支付方式以按人頭預付為主，輔以質量結果支付。由於家庭醫生簽約是競爭性的，因此能夠鼓勵醫生以較低的醫療費用為更多的人提供服務，使醫生主動控費意識增強，把工作重點引導到預防保健上來。
對於基層醫療“症疾”的診斷，於保榮建議，“要盡快實現醫生同質化和基層醫療機構人員和技術水平的升級。”他強調，“基層和非基層並不是隔離的，不應是一個層級結構，而應是一個平鋪的網狀結構，在功能上是相互聯系、不可分割的。”要以資源流動的方式實現優質醫療資源的共享。可以考慮讓二、三級醫院的醫務人員暫時流動到基層執業，在經濟和財務政策上給予相應激勵，以吸引優秀醫療工作者下去坐診或診療住院患者。
於保榮說，政府要總結既往城市醫院支援基層醫院政策實施效果不好的經驗，要用新的思路、新的思維，建立新的制度。國家要下力氣提高基層衛生機構的技術水平，比如使鄉鎮衛生院在規模不擴大的情況下，技術能力達到縣級醫院的水平，縣級醫院在現有規模下，技術能力達到地市級或省級醫院的水平。根據國際經驗，村衛生室、鄉鎮衛生院、縣醫院乃至城市大醫院的醫生，其所接受的醫學教育和培訓年限和水平都是一致的，也就是說，無論在何種機構就業的醫生，其水平是同質的，這樣，居民無論在哪裡看病，對醫療服務質量都是放心的，所以不用都擠到城市大醫院去。但在我們國家，村衛生室、鄉鎮衛生院、縣醫院、地市醫院、省級醫院以及國家級醫院的醫生，其所接受的醫學教育、培訓年限和水平卻有天壤之別，完全不同質，老百姓無法在自己的社區或家鄉得到有質量的醫療服務，所以都涌到城市大醫院。一方面，造成城市大醫院看病難、看病貴，一號難求﹔另一方面，老百姓，耗財耗時耗精力，實際上是浪費了大量的社會財富和創造社會財富的機會。
他強調，政府有關部門務必要認識到這個問題的迫切性，迅速拿出有效的解決方案，“如果再拖拖拉拉、抓不住重點，這些問題將會產生更加混亂的后果”。
於保榮建議，“要讓有水平的醫生能夠到基層工作，形式可以是多樣的，比如可以每周1-2天，不同專業的醫生可以輪換，可以組織歲數偏大的高年資醫生輪換到基層工作，也可以組織剛退休的高年資醫生下到基層。但一定不要組織年輕醫生到基層，由於醫學自身的規律，低年資的醫生處在成長學習期，下到基層是對居民生命和年輕醫生職業發展都不負責任的做法。”
最后，於保榮強調，“凡是忽視客觀經濟規律的改革，都注定會失敗。”他進而指出，我國扭曲的醫療服務價格體系，長期以來始終沒有得到糾正，是很奇怪的事情。如果好的醫生到了基層，其工作所得到的收入低於在大醫院，即便是施加再大的行政強制力，也很難保証建立一個順暢、持久的機制。“在目前狀況下，如果醫療服務價格改革不能到位，再談人員流動、再談多點執業，也隻能是‘無可奈何花落去’。”（記者 張菀航 高妍蕊）
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