安徽省黃山市歙縣某政府部門公務員葉先生，1997年退休后與老伴到南京跟女兒一起生活。然而，近期發生的一次意外卻徹底攪亂了這一大家子的生活。
1月29日上午，葉先生在家洗澡時不慎摔倒，顱內出血，被緊急送往江蘇省人民醫院搶救，至今深度昏迷。
而最讓葉先生家人難過的，不是老人的病痛，卻是無所適從的醫療費報銷——按規定，葉先生是退休公務員，很大一部分醫療費都可以報銷。但安徽與江蘇兩省醫保沒有聯網，醫保政策也不一樣。葉先生術后住在醫院的重症病房（ICU），醫療費已經花了18萬多。但根據歙縣的醫保規定，葉先生報銷醫療費除了病歷、診斷書、處方明細、檢查結果等材料外，還必須提供出院証明。
一個仍未脫離生命危險的危重病人，怎麼可能辦理出院手續呢？
為了盡快報銷醫療費用以盡可能挽救患者的生命，葉先生家人與江蘇的醫院反復交涉，但醫院說，ICU的危重患者誰也沒有權利讓他出院，除非患者本人或家屬主動放棄治療﹔醫院也不可能為了某個患者的醫保報銷而弄虛作假。
事情陷入了一個無解的境地。
醫院：
異地出院報銷可防道德風險
《中國經濟周刊》記者在歙縣採訪得知，該縣從2001年開始啟動醫保制度改革，針對各類對象的醫療保障問題出台了多個規范性文件和配套管理制度，尤其是“擴面征繳”的強力推進，使該縣城鎮醫保的綜合參保率達到了90%以上。
但是，像葉先生這樣的異地患者，想要得到即時報銷卻因為“配套制度”而變得很難操作——該縣醫保部門的票據報銷要經過調查、核實等一系列程序，而所有的程序又必須等到“參保患者出院后”，理由是“醫保管理面臨道德風險、誠信缺失挑戰基金安全”。
《中國經濟周刊》記者隨后的調查發現，安徽歙縣此舉並非“特立獨行”——江蘇許多地區的此類報銷也是以“患者出院”為前置條件的。
南京市社保中心一位負責人告訴《中國經濟周刊》，患者未經參保地醫院診斷確認並獲得醫保機構同意轉入異地醫院就醫，如果沒有出院就無法掌握他的病史資料，因而也就無法確認報銷的項目及額度。
《中國經濟周刊》調查發現，像葉先生這樣異地看病不能得到合理報銷以至於延誤治療、危及生命的事例在全國有普遍存在的可能。
國家衛生計生委於2013年9月10日發布的《中國流動人口發展報告2013》顯示，我國的流動人口數量已經超過2.36億。理論上講，這些流動人口都很難回避“異地就醫”及其衍生的“回鄉報銷”問題，未來或將愈發嚴重。
近年來發布的《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》等重要文件，明確規定了“做好醫療保險關系轉移接續和異地就醫結算服務”的指導思想，但實際操作上， “讓患者就近享受醫保政策”基本上還是紙上談兵。
當地居民：
外地人不應該享受我們的醫保
《中國經濟周刊》調查發現，現在我國各地的醫保體系因“經濟發展水平不一”而各行其是，這一地域壁壘導致的結果不僅耗費了患者及家人兩地奔波的時間、精力，醫保用藥“報銷目錄”的大不相同更使患者的經濟負擔大為增加。
中央某事業單位駐江蘇的一位廳級干部告訴《中國經濟周刊》，不久前他因痔瘡急性發作在南京市中醫院手術治療，共計花費1.3萬元左右，但回到其參保地北京，隻被批准報銷了不到60%醫療費用，近半費用“不予認可”的理由是“部分用藥不在北京醫保的用藥目錄范圍”﹔而如果患者生病以后能強忍劇痛回北京治療，醫療費就可以報銷90%以上。
基於同樣的理由，葉先生即使能夠通過非正當渠道獲得南京醫院出具的出院証明，也隻能報銷黃山市醫保范圍內的一部分醫療費。
葉先生生命垂危卻不能得到家鄉政府的及時“救助”，又不能直接在就醫城市享受當地的醫保。但這樣的遭遇卻很難博得南京市民的同情：“安徽人沒有一分錢投入南京的社保基金，南京的社保怎麼可能花錢給他治病？”
專家：
基本醫保需要國家標准
葉先生的家人隻能繼續“墊資”治療，“國家真的沒有錢來為統一醫保托底？”葉先生家屬感到非常困惑。
《中國經濟周刊》從國家財政部官網得到一組數據——2012年全國城鎮職工基本醫療保險基金本年收支結余1183億元，年末滾存結余6682億元﹔居民基本醫療保險基金本年收支結余268億元，年末滾存結余1611億元。
東南大學法學院顧大鬆副教授認為，在醫保問題上，歷屆中央政府都認為要加快“全國一統”，但是，具體操盤的國務院醫改辦說法就相對保守：“實現異地就醫即時報銷是一項長期而艱巨的工作。”
“為什麼會是‘長期而艱巨’的呢？因為具體實踐中還有許許多多亟待破解的‘怎麼辦’。” 顧大鬆說，“各地的發展水平、人口狀況都不一樣，從公平合理的角度看待問題，享受同樣待遇就意味著承擔同樣責任﹔而要求不同經濟收入不同醫療資源的地區統一籌資水平，對於經濟欠發達地區來說又顯失公平。這也就是醫保基金按縣級、地市級籌集使用、異地參保必須滿足一定年限才能享受待遇等規定的現實基礎。還有，人口總是從不發達地區流向發達地區，異地就醫費用由發達地區報銷恐怕也難以承受。另外，參保地的衛生事業也是要發展的，因此，許多地方對參保人轉往異地就診都有嚴格規定，比如必須由本地醫院確認轉院，而且在報銷比例上加大個人承擔部分等等。”
至於國家財政對醫保的補貼問題，顧大鬆認為，這要從十八屆三中全會決定所重點強調的財稅制度改革入手。現有醫保補貼的中央統一理念與地方具體操作之間的矛盾，有必要從中央醫保的事權與支出責任科學配置角度入手解決。今年人大會議閉幕后，李克強總理在記者會上再次強調了醫療保障的基本原則——保基本、兜底線、促公平，“絕不能讓無家可歸、因貧棄醫等現象頻發。”也就是說，中央應當承擔基本醫療保障的事權與支出責任，在“保基本”層面，要以“方便患者”為原則設定報銷方式，讓“全國糧票”通用全國。
“當然，基本醫療保障作為國家提供給國民的基本公共產品，在具體運轉過程中完全可能產生‘公地悲劇’（指一種涉及個人利益與公共利益對資源分配有所沖突的社會陷阱），大家通過各種方式搶佔公共資源，導致醫保基金的總盤子難以為繼，因此有些地方的擔憂是有道理的。但之所以出現種種嚴重不合理的情形，還是因為國家未能形成保基本的統一制度。從這個角度看，中央要界定醫療保障的國家標准，同時要履行醫保的國家義務。”顧大鬆說。（記者 劉益廣）
