[摘要]我國公共衛生服務存在的問題主要表現為：一方面對多數人的公共衛生服務嚴重不足，而另一方面對少數人的公共衛生服務資源嚴重浪費。存在這些問題的根源在於：一方面是政府公共衛生投入總量不足，而另一方面在不足的投入中又存在著結構性的不合理。因此，改革的重點應當是增加政府的投入和調整政府投入的結構。
[關鍵詞]公共衛生﹔政府投入﹔績效﹔政策建議
[中圖分類號]C913.4 [文獻標識碼] A [文章編號]1003-7608（2009）03-0043-04
公共衛生具有顯著的公共性和很強的外部性，如果完全由市場提供，其提供量將低於產生最大社會效益要求的提供量。因此，從理論上講，政府介入醫療衛生領域的理由主要有三個方面：一是保障具有公共產品和准公共產品的衛生服務和健康服務的有效供給﹔二是糾正信息不對稱造成的醫療衛生市場缺陷，促使醫療衛生服務做到效率與公平的統一﹔三是補助貧困者和特殊人群，使其能夠獲得基本的醫療衛生服務。從國際上看，公共衛生支出作為民生的健康福利項目，歷來是各國政府財政預算和支出的重點。我國是世界上人口最多的國家，公共衛生對於國家的發展有特殊意義，需要認真加以研究。
一、我國衛生總費用及人均衛生費用的變化述評
國際上一般通過對衛生總費用的核算與分析來評價衛生投入的總量、構成及其效果，並將此作為制定衛生政策與發展規劃的基礎。所謂衛生總費用，是指一個國家在一定時期內全社會衛生資源消耗的貨幣表現。衛生總費用包括三個主要內容：一是政府預算衛生支出，二是社會衛生支出，三是個人衛生支出。
隨著我國經濟實力的不斷增強和財政收入的增加，我國衛生總費用、政府預算衛生支出的絕對額都比過去有了很大的增長，但有些比例關系失調，需要注意以下幾個方面：
其一，我國衛生總費用、政府預算衛生支出的絕對額雖然都在持續增長，但政府公共衛生支出增長總量低於我國衛生總費用的同期增長幅度。按當年價格計算，1980年衛生總費用為143. 2億元，到2004年衛生總費用為7590.3億元。同時，我國衛生總費用佔GDP的比重也呈不斷上升的趨勢。1978年~2004年，衛生總費用佔GDP的百分比由3. 17%上升為5.55%， 20世紀80年代在3% ~4%，20世紀90年代在4% ~5%。在衛生總費用中，政府預算衛生支出總額也在逐年增長，從1980年的51.9億元增加到2004年的1293.6億元，說明政府用於公共衛生服務經費的絕對總額在不斷增加，但遠遠低於我國衛生總費用同期增長的幅度。
其二，我國衛生總費用在持續增長的同時，政府預算衛生支出總額佔衛生總費用的比例卻在下降。從1980年的36.2%下降到2004年的17. 1%，降幅超過了50%。公共衛生在國家財政支出中的比例雖然沒有大的下滑，但2000年后的幾年基本在4. 1% ~4. 5%徘徊，低於20世紀80~90年代5. 2% ~6. 1%的比率。這反映出我國公共衛生支出的增長速度與財政收入增長的比例是不協調的，有一段時間不但沒有增長，反而在下降，沒有與經濟發展保持趨勢上的一致性。這與國際上各國在經濟發展的同時，政府加大公共衛生投入比重的普遍做法有差別。
其三，我國政府預算衛生支出總額佔衛生總費用的比例逐漸下降的同時，居民個人衛生支出呈現快速增長勢頭。個人衛生支出由1980年佔衛生總費用的21. 2%增長到2003年的55. 5%。也就是說，居民個人衛生支出比重上升得非常快，從1980年佔衛生總費用的1/5一直攀升到2003年的3/5左右，居民人均醫療衛生支出成為僅次於食品、住房的第三大開支。由此可以看出，我國衛生總費用的變化情況直接反映我國醫療衛生保障制度的變革，即計劃經濟時期的公費醫療制度徹底被打破，我國居民開始成為衛生支出的主要負擔人。
其四，我國的人均衛生費用一直保持增長，但城鄉差距和地區之間差距呈現逐步拉大跡象。1980年我國人均衛生總費用為14. 51元， 1990年增長到65. 37元，而2003年進一步猛增到512.5元。當然，一方面這反映出隨著人民生活水平的提高，居民用於衛生的費用增加很快，另一方面也反映出隨著衛生領域的市場化不斷加快，在我國人均衛生費用裡面由個人承擔的衛生費用也在提高。從區域來看，東西部差距也在拉大，西部地區人均衛生經費遠遠低於東部地區，而且低於全國平均水平[1]。
從國際比較來看，需要注意以下幾個方面：
其一，我國衛生總費用雖然不斷增加，但低於世界平均水平和其他發展中國家的平均水平。1980年我國政府衛生支出佔衛生總費用支出的比例為36. 2%﹔ 1990年佔25.1%，下降了11.1個百分點﹔2002年又下降了近10個百分點，為15.21%。也就是說，在二十多年的時間裡，政府衛生支出比例平均以每年1個百分點的速度下降。中國與其他國家相比，中國衛生總費用佔GDP的比重在2000年~2004年也僅為5%略多些，不僅低於發達國家8. 5%的比重，而且低於世界平均水平和其他發展中國家的平均水平，隻與轉型國家的比重持平，略高於最不發達國家的水平。而從衛生總費用負擔看，我國政府負擔比例僅為39.4%，遠遠低於世界61.8%的平均水平。公共衛生支出佔GDP的百分比遠低於其他國家。
其二，我國衛生總費用的不斷增加，是以政府支出降低、社會支出減少、個人被迫增加衛生支出和個人支出比例的急劇攀升實現的，不符合國際發展趨勢。在過去二十多年的時間裡，居民衛生支出比例實際上是以平均每年接近2個百分點的速度在快速上升。可以看出，衛生總費用增加的過程，是以政府支出降低、社會支出同時減少、個人被迫大幅度提高衛生支出實現的。但在OECD（亞太經合組織）國家中，衛生總費用的絕大部分是由政府承擔的，其中政府承擔比例最高的國家為盧森堡，佔93%，大部分國家政府承擔比例都在70%以上，少於70%的隻有6個國家。其中政府承擔比例最少的為美國，政府承擔比例為45%，即便如此也遠高於我國。
其三，從國際比較看，雖然我國居民個人衛生支出所佔比重急速攀升，但人均醫療衛生支出還處在比較低的水平。以2001年為例，按世界銀行估計，我國人均年支付醫療衛生費用49美元，不僅比美國低，也低於發達國家中的法國、日本、英國、澳大利亞等國家。即使是巴西這樣的欠發達國家，當年度人均醫療衛生費用也達到222美元，甚至非洲國家埃及隻比我國低3美元。我國人均衛生支出在世界191個國家中居第141位，仍屬低下水平。
二、我國公共衛生財政投入存在的問題及原因分析
改革開放以來，我國醫療衛生的社會效益不高，影響了社會的和諧。原因是多方面的，但與醫療衛生體制改革幾乎完全趨向市場化和各級政府投入不足有直接關系，而且公共衛生財政投入的結構分布因為嚴重的不均衡而導致了不合理。
（一）政府投入不足導致醫療衛生體制改革的商業化、市場化走向
一般來說，評價政府公共衛生投入是否與國民經濟增長協調，可採用政府衛生支出彈性系數，即衛生經費的增長率和GDP增長率之間的比值。我國1991年~2002年，彈性系數平均為0.96%，而加拿大、日本、法國、英國、意大利、德國、美國均為1. 4% ~1. 9%，瑞典、西班牙則高達2%[2]。
長期以來，盡管各級政府公共衛生支出絕對數始終在增長，但增長速度持續低於財政支出的增長速度，佔財政總支出的比重呈下降趨勢。這種衛生總費用的格局說明，近年在醫療衛生體制改革趨於商業化、市場化走向的情況下，醫療需求的增長主要靠居民個人來承擔，這違背了醫療衛生事業發展的基本規律。
公共衛生投入不足，是有其深層次原因的：一是公共衛生消費理念落后，即把公共衛生支出視為一種福利性消費，甚至消耗性支出，而沒有當做人力資本性投資，各級政府對衛生事業重視不夠，衛生事業費用佔財政支出的比重長期停留在較低水平﹔二是在我國現行的財政體制下，衛生支出主要由各地方政府負責，疾病負擔較重、醫療衛生服務需求大的貧困地區財政收入入不敷出，無力發展衛生事業。
從另一個角度說，我國公共衛生支出增長緩慢，以致出現公共衛生財政投入相對不足的局面。這裡面主要有兩個因素：
一是在市場化改革的過程中，原來具有行政事業單位性質的醫療機構，首先作為行政事業機構改革的重點被推向市場。與此相適應，在公共衛生機構的經費來源方面，逐漸從計劃經濟時期的全額撥款改為差額撥款甚至自收自支，越來越依靠公共衛生機構的“創收”來解決。拒絕為無支付能力的患者治療和提供低質量的服務是醫院平衡預算收支的無奈行為。
二是改革開放后我國的公共衛生籌資和管理體系由原來的各級政府共同承擔變成了絕大部分由地方政府負擔和管理。以籌資為例，2002年政府預算支出的衛生事業費中，中央政府僅為17. 25億元，僅佔衛生事業費總額的2. 72%﹔而地方政府的衛生事業費支出達到617.29億元，佔衛生事業費總額的97.28%。同時，醫療衛生機構的行政管理方式也進行了調整，部分過去隸屬於中央政府有關部門的醫療衛生機構被下放給了地方政府，各級地方政府相繼效仿，層層下放。例如，鄉鎮衛生院由縣管改成縣鄉共管或鄉管等。在政府的默許下，這些機構隻能自己“開源節流”。所謂“節流”，就是縮減原來免費提供的公共衛生服務項目。所謂“開源”，就是進行創收。主要有兩種途徑：一是對原來免費但在政府監督下又不能不提供的服務開始收費，這在一定程度上受到了政府的鼓勵﹔二是擴展有償業務，主要是對食品業、旅館服務業進行衛生監督，逐漸形成了“有償業務畸形發展，不賺錢的業務日漸萎縮”的局面，這在一定程度上受到了企業領域放權讓利改革的誘導。
（二）公共衛生財政投入結構嚴重不均衡
其一，城鄉分布不均。由於長期以來形成的城鄉二元體制格局和政策慣性，政府用於醫療衛生的公共支出表現出極其嚴重的城市偏好。1990年~2002年，在農村衛生總費用中，政府和社會衛生投入所佔的比重下降，而農民個人直接支出費用所佔的比重上升。由於公共衛生和醫療支出在城鄉之間的差距擴大，我國農村的各項公共衛生指標都遠低於國際標准。佔全國2/3的農村居民隻擁有1/4的衛生總費用，而佔人口1/3的城鎮居民享有3/4的衛生總費用。1990年農村衛生費用佔全國衛生總費用的47. 01%，2000年佔41.74%，2002年佔42.67%。
其二，重治療輕預防。預防減少了疾病發生的概率，減少了醫療費用並使人們免受疾病的痛苦，所以，從成本效益看，事先預防比事后治療成本小但收益大。而根據中國衛生總費用核算小組的劃分和測算，目前中國衛生投入主要流向醫院，流向社區醫療服務機構的費用微乎其微。中國衛生總費用主要用於保健服務和藥品，而公共衛生機構的衛生費用隻佔很小比重。在預防和公共衛生服務方面，存在薄弱、偏廢的現象，這種現象在地方表現得尤為突出。編制預算時，預防支出往往被更“迫切”和更容易顯現績效的治療項目所排擠，並且，在有限的預防支出中，隻注重常見疾病的控制。國家預算投入的不足，導致很多醫療機構、保健機構等依賴“以藥養醫”的生存機制。近年衛生投入的增長意味著越來越多的衛生資源用於購買費用昂貴的城市醫院服務，擠佔了用於購買成本效益較優的公共衛生服務經費。
其三，重大醫院輕基層社區醫療。在政府的經費投入中，大醫院所佔比重較高。這種現象是與中國國情密切相關的，由於基層社區醫療條件較差，導致廣大人民愈加“信任”和“崇拜”大型醫院。受市場利益導向的影響，財政投入較多地投入效益好、回收快的醫院，導致小病、輕病患者也都集中於大型醫院，以致出現“輕病患者看病難，重病患者難看病”的怪現象。實際上，由於城市大醫院對弱勢群體的不可及性，使得對這些醫療機構的財政補貼，實際上已偏離了公平的目標。政府較少對公共產品和准公共產品（社區醫療）投入的結果必然導致不能充分提供效果較好的公益產品。造成這種不合理配置的原因在於我國的財政體制，我國在衛生方面的財政支出並非哪裡匱乏就補在哪裡，而是按照醫療機構的床位數、人頭數進行補助，這就造成了大醫院資金多的分配格局。這種“馬太福音”式的投入體制導致了“重大醫院輕基層社區醫療”的局面。
總之，目前我國衛生資源的布局和結構不夠合理。在區域布局上，部分地區的醫療衛生機構重疊，職能交叉，難以形成區域資源的合力優勢﹔部分地區醫療資源匱乏，難以保証人民最基本的醫療條件。在城鄉配置上，衛生資源過多集中於城市，大醫院的密集度和高端設備已經達到西方發達國家的水平﹔廣大農村衛生基礎薄弱，甚至到了缺醫少藥的地步。在內部結構上，重醫療輕預防的問題在導致城市大醫院資源集中、規模膨脹的同時，一些具有更大社會效益的預防保健工作卻因資源短缺而無法正常開展。
三、加強公共衛生政府投入與合理配置的政策建議
要改變我國醫療衛生支出現狀所暴露出來的問題，必須從思想認識、管理體制、運行機制等不同的層面加以把握。
其一，明確政府責任，加大政府對公共醫療衛生的財政支持力度。重新認識市場化改革過程中政府在醫療衛生領域的職能和定位，轉變觀念，在財政資金的安排上處理好經濟增長與社會發展的關系，明確良好而充足的公共產品和公共服務是經濟健康有序運行和持續增長的基礎與保証。對於人力資本投資，對於關系國計民生和勞動力素質的公共醫療衛生產品，在由市場提供存在效率缺失的情況下，在由政府提供能夠改善民眾特別是弱勢群體社會福祉的情況下，政府財政應該很好地發揮其對公共衛生的支持職能和重要作用，成為最主要的投入者。要加大財政公共醫療衛生支出的比例，增加公共醫療衛生支出規模，實現公共衛生支出規模“三個提高”，即佔GDP的比例提高，佔財政支出的比例提高，佔衛生總費用的比例提高。從長期看，根據我國的經濟發展水平，借鑒國際經驗，國家財政用於公共衛生事業發展的支出應在現有水平上翻一番，基本保持在佔GDP的1.5%的比例比較合理。
其二，從體制上保証財政向公共衛生領域傾斜，調整我國現行的財政支出項目。從公共財政的要求來看，公共衛生事業發展的資金來源主要是各級政府的財政預算，在今后的財政預算支出中，政府應該用好稅收等各項財政收入的增長部分，建立一個有法律保障的穩定的資金來源和使用監督機制。從我國目前的財政狀況來看，在財力有限的情況下，一味大規模地提高政府公共衛生支出是不現實的。而且，即使在財力比較雄厚的情況下，也無法滿足更高水平的需求。因此，需要科學安排，在公共衛生支出結構調整上下工夫。首先，應當調整我國現行的財政支出項目，調整公共服務類項目，將文化、教育、科技、衛生、社會保障支出並列和細化，從體制上明確衛生公共服務類支出的重要性，保証公共衛生支出的穩定和合理增長。其次，改變公共衛生支出中人員經費即工資比例過快增長而衛生管理、衛生科研支出下滑的不合理狀況。再次，硬化預算和支出約束，增加資金使用的透明度。為了保証資金使用的效率，應建立以財政主管部門為主、衛生主管部門為輔的資金分配系統，以衛生主管部門為主、財政主管部門為輔的資金使用管理系統，加強以綜合審計為主，財政、監察、衛生各級主管部門共同參與的審計監督。醫療衛生供給水平的提高要與經濟發展水平和人均GDP的增長相適應，在未來的支出體制中，對於基本的、日常性的公共衛生支出應有計劃地保持長期、穩定和合理的支出比例。
其三，增加公共衛生資金來源渠道，建立以政府為主、社會為輔的籌資系統。今后應當明確劃分政府公共衛生服務的層次和范圍，對醫療衛生項目按照從基本到特需進行分類，採取不同的保障方式。越是基本的項目，其管理級次應越高，宜由中央財政或省級財政承擔﹔越是特需的項目，其管理級次應越低，可考慮由縣級及以下財政承擔。這樣，可以建立以中央財政和省級財政為主、以市縣財政為輔的財政保障供給系統。同時，鑒於政府財力有限，可將衛生作為法定的可以接受捐贈的事業部門，縣級以上人民政府及其部門可以接受捐贈，以發展公益事業為宗旨的基金會、紅十字會、慈善組織等社會團體可以接受捐贈。公共衛生機構可以適當地開展有償服務，但有償服務的提供必須以基本公共衛生服務的開展為前提，以服務的成本補償為上限，不能以營利為目的。對於具有一定外部性的准公共衛生項目，其性質決定了鮮有私人部門的資金進入，但差額補貼又使之面臨創收的壓力。為了確保在提供此類項目時較好地兼顧提供有償服務與提高服務質量的關系，使用者可以付少量費用，政府可通過提供使用者補貼來控制價格。
其四，轉換公共衛生服務的實現形式，改變目前醫療衛生服務低效和低收入階層受益很少的狀況。一是調整政府行為和財政支出結構，逐步改變大幅增加對公立醫療衛生機構的投入的方式，採取補貼患者或購買服務的方式來提供公共衛生服務和基本醫療保障，通過醫療機構的市場化競爭來提高效率，並降低服務價格。二是加大政府在疾病預防事業中的投入，提高財政公共衛生支出中預防保健支出的比例，合理進行預防工作管理，為居民生活和國家發展構筑第一道防線。三是合理分配突發性醫療事件事前投入和事后投入的比例，加大財政事前防范支出的比例。四是推行醫藥分開的改革。在基本醫療服務領域，醫藥不分、以藥養醫等問題應當徹底避免。政府工作的重點要放在非基本醫療領域，特別是要對營利性醫療服務機構進行嚴格的監管。
其五，調整公共衛生支出的地區結構，特別應強調把公共衛生支出的重點向農村和落后地區轉移，縮小城鄉和地區間的差距。未來我國應當打破城鄉、所有制等界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體系。當前，我國衛生公共服務對於廣大農村、小醫院來說存在著嚴重的不足，但對於大城市和大醫院來說存在著嚴重的資源浪費。我國醫療衛生的目標是保障全民健康，在條件還不完全具備實現普遍的、均等化的衛生公共服務的情況下，應特別關注農村醫療衛生服務的財政投入。加強對低收入人群健康的公共投資不僅是出於公平的考慮，而且也是有效的。應建立和完善農村醫療衛生專項轉移支付制度，縮小地區之間公共醫療衛生資源配置的非均衡，特別是進一步縮小城鄉之間公共醫療衛生支出的差別。具體而言，要進行農村衛生機構的組織變革，根據各地區的不同情況，實施不同形式的農民健康保障。如東部發達地區農村可以實行不同形式的農民醫療保險，中西部貧困地區農村通過中央政府轉移支付來扶持農村醫療衛生服務設施和供給體系的建設，實施貧困人口的醫療救助。與此同時，對農村衛生人員進行實用醫療技能培訓，以合同形式開展社區衛生服務，重建鄉、村衛生機構與社區的合作共生關系。
參考文獻
[1]陳共、王俊．論財政與公共衛生[M]．北京：中國人民大學出版社，2007．116-120．
[2]劉軍民．公共財政下政府衛生支出及管理機制研究[J]．經濟研究參考，2005，（94）．
（來源：《學習論壇》,2009年第3期）
| 相關專題 |
| · 張佔斌專欄 |
