（二）雙向轉診的政府主導路線

政府主導路線主張通過醫療機構的職能化分工、醫務人員的專業化分工和醫療服務的規范化管理，實現不同層級醫療衛生機構的雙向轉診。

1.從醫療機構的職能化分工看，政府對基層醫療衛生機構賦予公共衛生、初級診治和康復保健的功能，即讓基層醫療衛生機構重點負責醫療衛生服務的前端（“預”）和后端（“療”）﹔政府對高層醫療衛生機構賦予急危重症和疑難雜症的研究、診治和咨詢功能，即讓高層醫療衛生機構重點負責醫療衛生服務的中端（“治”）和上端（“研”）。基層和高層的功能定位是推行基層首診、分級醫療和雙向轉診的前提。目前，我國醫療衛生體系的功能缺陷，在於基層和高層醫療衛生機構都以中端的疾病診治為中心任務，此功能模式，一方面導致基層醫療衛生機構疾病診治功能的越位及疾病防控功能的不到位和康復保健功能的缺位﹔一方面導致高層醫療衛生機構忙於小病診治、疏於大病研究、弱於重病治療﹔另一方面導致基層和高層醫療衛生機構由分工合作關系轉變為業務競爭關系，在競爭中基層醫療衛生機構越來越弱、高層醫療衛生機構越來越累。因此，基層和高層醫療衛生機構功能定位的錯位導致患者的無序就醫和醫方的無序診治。

2.從醫務人員的專業化分工看，全科醫生是基層醫療衛生服務機構的主體，專科醫生是高層醫療衛生服務機構的主體。全科醫生和專科醫生是醫療衛生服務“隊伍”中屬於不同系列的“兵種”，分工不同但是沒有地位差別。全科醫生在重病患者的“向上轉診”中發揮“把門”作用，非大病不能往上轉診﹔專科醫生在康復患者的“向下轉診”中承擔“把關”責任，非治愈不能往下轉診。在雙向轉診過程中，什麼病人需要往上轉診，完全由全科醫生依據專業知識做出判斷﹔什麼時候需要往下轉診，完全由專科醫生依據專業知識做出判斷，所以全科醫生和專科醫生的執業范圍和專業水平至關重要。因此，醫療衛生人員的專業化分工是推行基層和高層醫療衛生機構基層首診、分級醫療和雙向轉診的關鍵。在全科醫生尚未“全”，而專科醫生尚未“專”的時候，貿然推行分級醫療和雙向轉診機制極易導致基層和高層醫療衛生機構陷入新一輪無序診治，所以大力培養全科醫生，並提升專科醫生的服務能力是建構雙向轉診體系的當務之急。

3. 從醫療服務的規范化管理看，診療規程以及圍繞診療規程設計的管理制度是基層首診、分級醫療和雙向轉診體系的保障。分級醫療的前提是疾病的分類、分級以及診治的分期、分程，簡稱診療規程。診療規程作為一種制度安排，可以防范基層的全科醫生或高層的專科醫生基於知識局限或道德風險而引發的無序診治，包括基層醫療衛生機構“亂往上轉診”，高層醫療衛生機構“亂往下轉診”。因此，要順利推行基層首診、分級醫療、雙向轉診的體系，政府必先借助專家資源制定完整、合理的診療規程。當然，分級醫療體系光靠診療規程是不夠的，還需要配置相關的制度安排。按照政府主導路線的觀點，診療規程的配套制度安排主要包括醫德教化、物質保障、獎懲制度。醫德教化是為了保障不同層級醫務人員“不願”無序診治，物質條件是為了保障不同層級醫務人員“不必”無序診治，獎懲制度是為了保障不同層級醫務人員“不敢”無序診治。外加上診療規程可以保障不同層級醫務人員“不能”無序診治，診療規程及配套制度安排就可以保障基層首診、分級醫療和雙向轉診的順利實施。

四、主要結論

黨的“十八大”報告為我國分級醫療體系的健全提供了正確方向和不竭動力，但是通向目標的道路仍需探索。政府主導路線主張通過行政化手段建構分級醫療體系：壟斷性首診制度、層級化醫療體系以及由職能化分工、專業化分類和規范化管理推動的有序轉診格局。市場主導路線主張通過市場化手段建構分級醫療體系：開放性首診制度、集團化醫療體系以及由醫療保險的基層按人頭預付方式、高層按病種預付方式和體系按總額預付方式推動的有序轉診格局。到底哪種路線更符合中國的實際？筆者有三點建議供參考：

（1）我國的醫藥衛生體制改革成功的關鍵不在於選擇何種路線，而在於是否將所選擇的路線走到底、走徹底。條條道路通羅馬，我們怕選錯路，更怕的是上路后動搖、懈怠和折騰。

（2） 政府主導路線和市場主導路線存在相互沖突。例如，人保部力推醫療保險的付費制度改革，遵循的是市場主導路線﹔衛生部力推基層醫療機構的收支兩條線制度，遵循的是政府主導路線。醫療保險的付費制度改革和醫療機構的收支兩條線制度不是政府和市場的“手牽手”，而是政府和市場的“手壓手”。因此，我國的醫藥衛生體制改革要取得最終成功，必須選擇一條路線，並堅持不懈地走下去。

（3） 探索政府主導路線和市場主導路線的“權變版”，將政府無形手和市場有形手的“手壓手”抓變為“手牽手”。以市場主導路線建構分級醫療體系，根本原因，一是我國已經建立了全民醫療保險體制，而且正在探索醫療保險付費方式的綜合改革。二是作為醫療服務的供給方，分級醫療體系的制度安排及建設路徑必須以醫療服務需求方（包括患者和醫保）的意願和要求為指揮棒，而不能自作主張或另起爐灶。三是綜觀西方發達國家，無論是實行全民醫療服務的國家，還是實行全民醫療保險的國家，多以市場主導路線的思維推動分級醫療體系建設[8]：對首診醫療機構進行民營化改革，對轉診的公立醫院進行法人化改造，首診醫療機構和轉診醫療機構在分類付費方式下形成分工協作關系。因此，我們主張通過市場化手段建構分級醫療體系。

參考文獻

[1] 陳文賢，李蕾，王霞.完善城鄉醫療服務體系的幾點思考[J].中國衛生事業管理，2011（12）：981-983.

[2] 顧昕.政府購買服務與社區衛生服務機構的發展[J]. 河北學刊，2012（2）：99-105.

[3] 姚宏.事關醫改全局的兩件大事——推進門診統籌和付費方式改革的基本思路[J].中國醫療保險，2011（7）：24-27.

[4] 熊茂友.社區衛生服務“四一三”醫保模式——社區衛生服務的難點與對策[J]. 中國衛生經濟，2004（4）：18-20.

[5] 鄭大喜.公立醫院與基層醫療機構分工協作的難點及其突破[J].現代醫院管理，2011（1）：21-24.

[6] 劉朝杰.雙向轉診機制的實現[J].中國全科醫學，2006（6）：1221-1223.

[7] 盧楊，張鷺鷺，歐崇陽.醫院與社區“雙向轉診”機制研究[J].中國全科醫學，2007（11）：939-941.

[8] 周凌志，劉俊，羅利剛.國外衛生服務“守門人”制度的發展現狀及啟示[J].中國衛生事業管理，2010（12）：116-118.

[基金項目]國家社會科學基金項目（12XKS029）

[作者簡介]趙雲，右江民族醫學院管理系講師、管理學碩士、公共事業管理教研室主任，右江民族醫學院醫學倫理中心研究員，醫院文化研究所研究員。

來源：《行政管理改革》2012年第12期