以“三医联动”突破“十三五”医改瓶颈

在“十二五”末期，新医改面临的形势是：一是在“看病贵”的问题上，尽管在公立医院和基层医疗机构的收入中，药占比是逐年下降的趋势，但是其下降幅度有限，腾出的空间并不足以将医疗服务价格提高到合理的程度，这成为“十二五”末期缓解“看病贵”问题的瓶颈。二是在“看病难”问题上，尽管对“分级诊疗”“强基层、建机制、保基本”等反复强调，然而从“十二五”期间的数据看，却是更多的患者涌向医院。这种情况部分根源于基层医疗机构服务能力不足；也跟“十二五”期间不同领域改革不同步，甚至呈现一定程度的碎片化有关；同时也是由于某些改革措施限制了基层医务人员的工作积极性造成的。因此，“十三五”医改的主要挑战是：如何降低药品费用和药占比，以实现真正的“腾笼换鸟”；以及如何将“分级诊疗”落到实处，吸引患者到基层医疗机构就医。而从《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》来看，确实把这两方面的工作放到了首要位置。

“十三五”医改规划提出，“要在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破”。在《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》文件中，“综合监管”首次予以特别强调，这体现的是在医改进入深水区、涉及越来越多利益调整的情况下，必须辅之以有效的卫生治理方面的改革，然而这部分还看不出清晰的改革措施。而除此之外的其他四项——分级诊疗、现代医院管理、药品供应保障、全民医保——则是“十三五”医改规划的重中之重，也就是上文提到的，解决“十二五”瓶颈问题的改革措施。

四项改革措施：“十三五”医改规划的重中之重

1、分级诊疗：“以医联体和家庭医生签约为抓手”

“十三五”期间，关于分级诊疗的改革内容延续的是2015年国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》的思路。2017年国务院医改办《深化医改2017年重点工作任务安排》中提出“要以家庭医生签约服务和医疗联合体建设为抓手，进一步扩大分级诊疗试点范围”。而这两项内容又分别有相应的文件进一步细化：

在家庭医生签约服务方面，国家卫计委2016年发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》中对家庭医生签约服务做了全面界定：“家庭医生”不仅指基层医疗卫生机构注册全科医生、具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等，还鼓励公立医院的专科医生等作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务；服务形式采取“团队签约服务”，家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队；“鼓励组合式签约”，服务对象在与家庭医生团队签约的同时，可以自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊，在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊；家庭医生团队的“服务内容”是为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务；“筹资来源”是由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。此外，还包括“发挥家庭医生控费作用”，以及通过给予家庭医生团队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院的方式，“增强签约服务吸引力”。“十三五”规划的目标是，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。

在医联体建设方面，国家卫生计生委在2017年发布的《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》中，根据不同地区的情况，总结了四种医联体模式：在城市，主要推广“紧密型医联体”，以1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，有条件的地区推行医联体内人、财、物统一管理模式，促使医联体成为“目标一致的共同体”；在县域，主要推广以支付方式改革为纽带的“医疗共同体”，重点探索以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化管理，形成县乡村医疗卫生机构分工协作机制；跨省城，组建以高水平专科医院为龙头的“专科联盟”，以提高专科医院的技术能力为主要目标；在边远贫困地区，则大力发展“远程医疗协作网”，提高这些地区人口的就医可及性。作为分级诊疗的主要手段，医联体要做到内部的“双向转诊”和“急慢分治”。“十三五”期间开展医联体建设的目标是： 到2017年，主要是建立制度框架；到2020年，要形成较为完善的医联体政策体系。

与之前不同的是，在“十三五”医改规划中，将分级诊疗的界定突破了医院和基层医疗机构的“诊疗服务”范围，扩大到“推进形成诊疗—康复—长期护理连续服务模式”，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局，并提出探索建立长期护理保险制度。

2、现代医院管理：以“腾笼换鸟”的公立医院综合改革为主要内容

根据“十三五”医改规划的要求，2017年要全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成。

早在《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中，就提出了“总结完善福建省三明市改革做法和经验，在安徽、福建等综合医改试点省份推广”。由此看来，“三明模式”成为全国公立医院改革的范本。总体而言，它是以控费为起点，“腾笼换鸟”式的提高医疗服务价格，配以医保、医疗、医药“三医联动“的综合改革”。具体而言，改革的第一步是“腾空间”，即“通过降低药品耗材费用和加强成本控制，留出空间用于调整医疗服务价格”；接下来，逐步提高医疗服务的价格，药品耗材收入和服务收入此消彼长；最后，还要加强医疗服务价格、医保支付、医疗控费、分级诊疗等政策的统筹衔接。最终希望实现的目标是：既形成合理的医疗服务价格，又不会给医保带来过大压力，更没有给人民群众增加医疗负担。

在上述路径中，“腾空间”或者说降低药品和耗材费用是第一步。针对“部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品收入占比较大，大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快，不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快等”问题，国家卫计委等五部委联合发布了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，采取强力的行政手段控制公立医院的费用：包括推行临床路径管理、强化医疗机构内控制度、严格控制公立医院的规模、降低药品耗材价格、推进医保支付方式改革、转变公立医院补偿机制等。在降低公立医院医疗收入的药占比方面，提出了明确的目标：“力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。”而且制定了非常严格的考核问责机制，即“将控费目标实现情况与公立医院基建投入、设备购置投入、重点学（专）科建设投入、财政拨款预算安排等挂钩”。在《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中再次强调，“2016年6月底前，各地要结合实际合理确定并量化区域医疗费用增长幅度。加强督促检查，定期对各省（区、市）医疗费用控制情况进行排名公示。”

此外，国家卫计委还下发了《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》，将2016年的公立医院改革分解为十项工作任务。进一步的，国务院医改办等又确定了4个县（市）公立医院综合改革试点地区，这4个地区在完成以上10项任务的基础上，还要推进以下4项任务：1）全面落实政府对公立医院的投入政策，按照有关规定，逐步化解符合条件的县级公立医院长期债务；2）药占比（不含中药饮片）下降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料费用下降到20元以下；3）实行医保按病种付费的病种（病组）数不少于100个，覆盖40%以上的出院病例数；4）县域内就诊率提高到90%左右。“十三五”规划对公立医院费用控制的目标是，到2017年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下，到2020年，增长幅度稳定在合理水平。

3、药品供应保障：以“两票制”为核心

2016年12月24日，中央电视台新闻频道以《高回扣下的高药价》为题，曝光了上海、长沙等地部分医务人员收受药品回扣的场景。据记者的调查，医药代表获得药品价格10%左右的回扣，医务人员获得30%左右。紧接着，2016年12月30日，中央全面深化改革领导小组第31次会议审议改革完善药品生产流通使用政策的意见，指出要推行药品流通“两票制”改革，净化药品流通，解决突出问题。国务院医改办等八部委随之发布了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》，2017年初，国务院办公厅又发布了《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》。

实施“两票制”背后所隐含的前提假设是，要价之所以虚高是因为药品流通环节过多造成的，每一个环节层层加价，甚至“过漂洗钱”。因此“两票制”就是要减少药品流通环节。所谓“两票”就是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。

上述两个文件规定，公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他机构药品采购中施行“两票制”。综合改革试点省（市、区）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取2018年在全国推开。

2017年4月18日中央深改组第34次会议提出：改革完善短缺药品供应保障机制，完善监测预警和清单管理制度，建立分级联动应对机制，区分不同情况，采取定点生产、协调应急生产和进口、加强协商调剂、完善短缺药品储备等措施，打通短缺药品研发、生产、流通、采购等各个环节，更好满足人民健康和临床合理用药需求。

4、全民医保：改革支付方式，发挥医保的治理功能

在“十三五”医改规划中，涉及全民医保的改革内容包括省级统筹、异地就医的费用结算、支付方式改革、大病保障以及不同基本保险制度的整合。其中省级统筹、异地就医费用结算、大病保障、不同基本保险制度的整合在很大程度上是技术层面的改革；而支付方式改革则跟其他多项改革内容密切相关，会成为卫生治理的有效工具。

“十三五”医改规划中关于支付方式改革的内容是，对住院医疗服务主要按病种付费、按疾病诊断相关分组付费或按床日付费；对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与高血压、糖尿病、血液透析等慢病管理相结合；对一些复杂病例和门诊费用可按项目付费、按人头付费。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制。“十三五”目标是，到2017年，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，鼓励各地积极完善按病种、按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革逐步覆盖所有医疗机构和医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

从上述“十三五”医改规划的四部分重点内容不难看出，经历了七年的地方实践之后，在“政府主导”和“市场主导”的分叉路口，新医改选择了前者——无论是“两票制”的药品流通制度改革、“腾笼换鸟”的公立医院改革、还是“医联体”的推广，基本上体现的都是以行政力量加强对各个环节的控制，从而规范和约束医疗领域各个角色的行为，进一步实现医改目标。

然而，尽管医改的路径通过重量级文件的形式得到明确，各种考核目标也是史无前例的严格，但是争论却并未结束。对其质疑集中在对于药品购销的行政管制和基层医疗机构的行政化，是否能够带来医改效果的改善？还是有可能起到反作用？

事实上，与其他大多数领域一样，中国的医改之路注定是一条绝无仅有的“中国特色”的道路。针对中国新医改争论的核心——“行政化”与“市场化”问题，我们其实应该这样理解：之所以会出现“看病贵”“看病难”，进而启动全面的新医改，并不是因为医疗领域的市场化，而是市场经济环境与计划经济时期延续下来的行政管控的制度惯性扭曲了医疗机构和药品企业的行为，是一种“行政化＋商品化”的畸形发展。尽管目前评价医改的行政化与市场化方向孰优孰劣尚为时过早，但是无论选择哪条道路，都不可避免地既要认可医疗服务的公共产品和准公共产品属性，又要面对市场化的外部环境。也就是说，未来更有可能是以某个方向为主的，行政化与市场化的“妥协”，或者说，在医疗体系的不同领域，需要视医疗服务的具体特征，采取不同的资源分配方式。

在政府主导和市场机制的结合方面，“三医联动”将是突破口。医疗、医保、医药“三医”联动工作机制，亦即系统性的改革和联动在相关文件中得到强调。已经覆盖95%的人口，且在保障水平和管理水平上稳步推进的医疗保障体系是“三医联动”的基础。在这一方面，“医保基金管理中心”这一打破部门分治格局的管理方式被着重强调。2016年《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》提到，“……可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能，充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用，为联动改革提供抓手。”

随着基本医疗保险制度的不断完善、保障水平逐年提高，它在新医改中起的作用将会越来越大，或者说我们可以寄希望于将基本医疗保险制度作为将碎片化的医改措施进行整合、对卫生服务体系进行治理的有效工具。但是结合目前的医改形势和“三医联动”来看，如果不引入市场竞争、不采取恰当和充足的薪酬激励，即使有“三医联动”的政策设计，医保也很难发挥其治理效果。

总而言之，“（控制药品费用+提高服务价格+医保的引导和规范作用）X分级诊疗=医改目标的实现”，这个“四则混合运算式”是成立的，“三医联动”是毋庸置疑的。在新的阶段，明确的制度设计将代替原来的各地“试水”，整体的联动改革将代替碎片化的改革，而且将以前所未有的政治推动力推进。而在具体的推进过程中，能否找到一条理顺“政府”与“市场”关系的路径，是“三医联动”能否有效发挥作用的关键，也是医改能否突破瓶颈的关键。

作者单位：中国社会科学院社会学所