医药卫生体制改革是关系到国计民生的大事，牵动千家万户，受到党中央的高度重视。2009年4月中央6号文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布，标志着新一轮医药卫生体制改革正式启动。经过四年多的试点运行，逐步推进，已经取得了重大阶段性成果，积累了成功的经验，达成了广泛的共识，用中国式办法解决世界性医改难题的思路已经清晰。今天，我们有必要对一些关键问题进行深层理论梳理，全面推进新医改向纵深发展。
1.“以药补医”：新旧体制转换中的一个怪胎
在计划经济体制下，我国公立医院建设、员工工资和福利待遇由政府财政支付；药企的生产由国家计划安排，价格实行微利原则。在这种情况下，医院的运行费用有个弹性缺口。为了弥补这一缺口，国家出台了“药价加成”的政策，即医院在药品进价基础上可以附加一定比例（一般是15%），借以弥补医院的运行费用。
改革初期，政府财政逐渐减少对公立医院的补助，主导思想是“多给政策少给钱”，国家对医院的预算拨款呈下降趋势，政府补贴所占医院收入的比重从1983年的24.0%下降到2008年的10.6%。但由于医院的公立性质，政府在医疗服务定价机制上仍然沿用计划经济下的低价标准。而此时在药品生产和流通领域已全面实行了市场化改革，药品价格的市场机制已经形成。在这个充分市场经济和不完备计划经济的双重板块挤压下，一个“以药补医”的怪胎在“药价加成”的胚胎中诞生了，并逐步演变为各种弊端的中心病灶。
医院在“建设靠国家，吃饭靠自己”的政策鼓励下，将医生的收入和使用药品收入挂钩，不断刺激医务人员多用药，用贵药，依靠药品收入支撑医院运行的机制逐步形成。关键问题是，魔盒一旦打开，魔力便一发不可收拾。“药价加成”本来是用于弥补医院的运行经费，“以药补医”被默认是因为药价加成不仅要弥补医院运行费用，还要弥补医务人员因补助减少而失去的应得报酬和福利待遇。与此同时，药品流通企业推波助澜，选择通过抬高药价以便留出空间给医务人员“回扣”的方法占有市场，恶性竞争，甚至牟取暴利。一时间，“医药代表”遍布医院，大行其道，甚至连一些国外知名药企也卷入了这场不光彩的交易中。
应该指出，这里“以药补医”的“药”不仅指医疗处方中的药品，还包括医疗耗材，像血管支架、骨科手术中的固定件以及牙科中的高值耗材等。医生们像鼓励用药一样向病人推荐这些耗材。所以，“以药补医”实际上已经成为医院利用药物和耗材谋利的合法机制的总称。
这种“以药补医”的机制表面上看减轻了政府财政的负担，形成医院、医务人员和药企三方都受益的格局。实际上却扭曲了医疗过程，导致资源的严重浪费，医疗费用的不合理上涨，加重了社会和患者的负担，恶化了医患关系，败坏了医德医风，甚至滋生腐败，带来了严重的社会后果。因此，全面破除“以药补医”已势在必行，刻不容缓。
2.提高医务劳动的价值回报，回归医务人员的职业尊严
与“以药补医”的弊端相关联的制度安排是我们医药体制中长期存在的医务劳动价值的缺陷性低估。在计划经济体制下，我国医务人员工资福利是国家包付的。医务人员的劳务付出在医院是一种象征性的支付，即挂号费，它并不代表医务人员的劳动价值。在改革初期，减少了对医院的财政补助，开放了药品和耗材的市场价格，但却严格限制医务劳动的收费价格提升。在这种机制中医务人员的劳动价值体现莫名其妙地被抽空了，如同一场游戏，主角被边缘化了。缺乏资金的医院只能通过创收来弥补医务人员工资和福利的缺失，而创收的渠道无非以药补医，以耗材补医，以检验补医，最后发展成个人收入和医务人员的“业绩”挂钩，形成一个混乱的价值链条。
依据马克思主义的劳动价值理论，在医院的经济运行结构中，不变资本投入分为两部分，即固定资产及原材料。固定资产（建筑、设备等）的投入，以折旧的形式摊入本期经济运行过程，形成总价值的一部分；另一部分不变资本则是药品和耗材，它是以进货价进入总价值。这两部分都以初期等值进入总价值，并不增加价值。而医院的医务人员和管理人员的劳务付出才是真正的价值创造过程，是医务经济运行过程中真正的价值增值部分。具体来说，在医务价值链条中，最重要的不是药品、器材和检验设施，而是医务人员凭借所学知识和长期工作所积累的宝贵经验来决定患者应做哪些检验，根据检验结果认真分析判断病情，做出正确的诊断，最后形成科学的治疗方案。这个过程不仅需要严谨的科学态度和丰富的知识储备，还需要医务人员的责任感和道德关怀，甚至还需要心理学知识的介入。医生一旦接诊病人，他就承担了相应的道义责任，其压力可想而知。所以，医务人员的劳动过程是一个知识价值和精神价值双重创造过程，它应在医疗经济过程中得到实实在在的价值体现。它不仅不应当被忽略，而且不应该用其他迂回或变相的形式去实现。
所以，我们必须要在破除“以药补医”体制的同时，合理提高医务人员的劳动价值回报。在现代医疗体制中，一名合格的医务人员需要比其他行业更严格和更长时间的正规教育、实习实践和助理过程。由于现代医学技术的飞速发展，医疗行业就业人员比其他行业人员有更大的继续教育的压力。根据国外的数据，西方国家医务人员的职业收入比社会平均职业收入一般要高出2到4倍。
只有通过医药卫生体制的改革重构医疗经济价值链条，合理体现医务人员的劳动价值创造，才能恢复广大医务人员作为生命天使的职业尊严。英国著名经济学家亚当·斯密在其《国富论》一书中指出：“我们把身体健康委托于医生，像这样重大的信用，决不能安然委托给卑微不足道的人，因此，他们所得的报酬，必须足以保持他们堪此重任所必要的社会地位。”
3.回归公益，公立医院的至善之道
新医改必须确保公立医院的公益性质得以实现。从我国目前的社会管理实践来看，公益和福利不同。福利是无偿获取，我国公民从幼到老享受着广泛的福利待遇。仅从医疗保健方面来看，就包括公共卫生的防疫系统、计划生育服务系统、特殊病种的补助和应急救助等等。而公益性服务应收取一定的费用，但不以营利为目的。公益性项目收费的真正目的是限制对该服务的过度使用和滥用，同时，适当的收费也体现了消费者应承担的责任，可以鼓励消费者的参与感和对服务过程的关注与监督。
公立医院回归公益的关键是政府投入必须到位。必须制定明确的规范和具体可行的指标体系、执行程序，以确保哪些是政府必须承担的，不能含糊其词。首先各级医院应该有硬件建设的指标体系，政府必须保证这部分投入，不允许医院以经济法人的身份获取银行贷款搞建设。因为一有贷款就要还本付息，就必须创收获利，难免会违背公益性的原则；其次，政府还应对医院医护人员培训提升的机会予以经费支持；最后，政府财政对医院经营过程中的合理性亏损要兜底，对结余要监督核转。对公立医院已经发生的建设性贷款和债务，应该在审计完成后由政府赎回。为了保证公立医院的公益性质，凡涉及产权的改制和合作一定要慎重行事。
4.解决医改世界性难题的中国式道路
人们会问，为什么医疗体制总是在改革中？为什么医改在全世界都很难？这是因为医疗制度牵涉每个人、每个家庭。既涉及政府、个人和企业之间利益关系的合理性，又要顾及社会资源的高效利用，不至于浪费和滥用。最重要的是，医疗制度之所以需要不断改革，是因为在今天的世界，医疗体制涉及人的基本权利——健康权的实现。“没有全民健康，就没有全面小康”，习近平总书记一语中的，道出了人民大众健康与实现中国梦的内在关系。
首先要确立的是医药费负担公平性原则。纵观现代世界各国的医疗保障体制，无论差异多大，一个总的原则是政府、社会（包括企业、团体、机构等）和个人共同参与、共同负担（除古巴、英国、朝鲜等少数国家外）是总趋势，区别在于各自承担的比例。
从我国目前情况来看，政府加大投入是问题的关键。虽然2009年启动新医改以来，财政投入逐年有所回升，但规模仍然不够大，细算起来，如果考虑到人口增长、货币贬值、物价增长等因素，政府支出的增长仍不足以支撑改革的需求。统计显示，到2013年，全国用于医疗卫生事业的总支出为31661.5亿元人民币，占GDP的5.6%。这个比例和世界其他地区比较，的确显得偏低。这个数字在美国是17%，欧洲国家大多是10%左右，其他中等发达国家也都在8%到9%之间。问题是，在这个总支出中我国的分配比例大约是三个三分之一，即国家、社会和个人各占三分之一，分别是30.1%；36.0%和33.9%，实际上，是个人和社会占到70%，国家占30%。这里个人的三分之一在我国目前社会财富分配中贫富差距悬殊的情况下实在有失公平。可喜的是，我国目前的医保体制正在大踏步地向更公平的方向迈进。到2014年年底，政府财政对新农合和城镇居民医保的人均补助标准已提高到380元。城乡二元制的不公平现象正在逐步消除。今天，新医改进入关键阶段，能否在五到十年间将政府在卫生事业总支出的比例提升到50%左右？使医疗总费用占GDP总量的5.6%提高到目前中等发达国家的8%~9%。同时，应制定具体措施保证增加的经费侧重于农村地区，侧重于解决贫困人群医疗保障，比如拨出专项资金加大支持建立健全重大疾病医疗保险和救助制度。
其次是加强管理，确保改革后新的医药卫生体制高效运转，确保政府投入适得其所，物尽其用。
一是建立新型的覆盖全民的分级诊疗网络。科学全面的分级诊疗是合理配备医疗资源的有效方式。必须充分利用政府资源，借用医保体系的引导将每个家庭纳入分级诊疗的科学网络。强基础是分级诊疗的关键，我们要把新型分级诊疗体系建成一个全面健康管理系统，要结合疾病预防、老龄关怀、健康辅导等服务，使之成为一个人人离不开的现代健康服务体系。
二是加强我国医学教育和科研创新是当务之急。“事在人为”，无论如何改革，一定数量的医疗队伍是关键。目前我国医护人员总数为762万，每万人医师数为14.6人，这个数字在发达国家一般介于20到40之间；每万人护士数为15.1人，发达国家一般介于50到100之间。所以，必须大力加强医疗专业人员的培养，特别是将全科医生的培养纳入重点计划。最近，国家推出的5+3和3+2全科医生培养计划就是一大举措。另外，相对于目前全球医学的飞速发展，我国的医学科研发展不尽如人意，这使得我们在国际医疗设备和药品特别是专利药、仿制药市场中处于被动局面。必须加大力度支持科研院校、药企以创新精神开发新型药品和器材设备。中国人的健康保障必须掌握在我们自己手里。
三是公立医院内部管理体制的全面改革。取消“以药补医”、提高医疗服务价值回报和加大政府投入这三大改革后公立医院将面临一个全新的复杂局面。一方面公立医院要在公益性服务和市场化供给方面取得平衡，要制定科学的价格体系，逐步落实按病种付费等措施；另一方面又要在内部管理上调动人员的积极性，在重新确定新的绩效考核方法上下功夫。公立医院管理人员必须把提高服务质量、崇尚医德医风作为自己的工作重心，再不能将提高收入总量作为工作目标。
四是积极鼓励社会力量办医。到2013年，我国非公立医院总数为11313所，从业人员173.9万人，政府优先支持民办的非营利性医疗机构发展，把他们纳入医保定点范围。对民办和外资设立的营利性医院的发展也应给予支持，这种特定的营利性医院完善了医疗体系结构，可以为特殊人群提供必要的服务。另外，还要密切关注新兴市场机制对医疗体系的影响，主动利用互联网和电子商务等新平台为医改服务。在信息技术飞速发展的今天，尤其要关注医疗大数据的应用和开发，加快医疗卫生服务信息化建设，用大数据推动大健康。
五是建议尽快制定我国的《基本医疗法》。必须结合我国实际国情吸取世界范围的先进经验，尽快制定以《基本医疗法》为核心的法律体系。依法治医是保证我国医疗卫生事业长期稳定发展的根本措施。
总之，中国式医改要建立的将是一个由政府主导的公益为主、多元并存、公众参与和人人享有的现代化医疗服务体系。
（作者单位：吉林大学珠海学院文化理论研究所所长）
