一方面是常见病、多发病患者不愿去基层医院，另一方面是疑难重症病人在大医院一号难求，这个因无序就诊加剧的“看病难”怎么解？
这些问题早已进入综合医改决策者的视线。近日，国办出台《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确将“推动建立分级诊疗制度”作为城市公立医院综合改革的七项重点工作之一。
在我国，分级诊疗并非新鲜事，20世纪80年代前曾依靠公费医疗制度强制实行分级诊疗，此后随着公费医疗的逐步取消，患者就诊陷入一种“无序”状态。
基层首诊：分级诊疗的重要起点
分级诊疗是什么概念？通俗了说，就是按照患者疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级，让不同级别的医疗机构承担不同程度的治疗，一般的常见病、多见病在基层医院解决，大病、疑难病再到专科医院。
这样做的意义在哪儿？正像国家卫计委新闻发言人毛群安多次讲过的：“在于推动实现基层医院和大医院的不同功能定位，科学、合理地分流患者，从而实现医疗资源最大化。而并不像有些患者想的，以为会限制自由选择医疗机构。”
看高血压或感冒完全可以直接到基层医院就诊。而大医院少一些人满为患，专家才能集中精力和时间诊断疑难杂症。一位专家表示，老百姓如果理解这一点，都能根据自己的情况选择去不同层级的医疗机构就诊，无序真的变成了有序，自己的就医感受也会好得多。
“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是分级诊疗的四个方面，“其中，基层首诊是重要起点，有了这个按钮，医疗资源才能流动起来。”国家卫计委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉说。
从目前各地的探索来看，“基层首诊”一直是制约分级诊疗的瓶颈。
基层医院：患者考量的主要是医生
北京市朝阳区安贞街道安华里社区卫生服务中心一位负责人向记者讲起一个接诊病例：
“一位居民因感冒来社区中心就诊，医生经诊断怀疑她有突发脑血管疾病的可能性，立即通过和中日医院建立的双向转诊通道，将患者转至该院神经内科进一步诊断。经过脑核磁共振检查，她被确诊为脑梗死，专家建议立刻收院治疗。但她要求回社区治疗，因为离家近方便家人照顾。一个多月来，每周都有中日医院神经内科和康复科的专家来社区卫生服务中心查房，她恢复得很好。”
这位负责人解释说，以前患者对社区医生不放心，现在有大医院专家直接指导社区医生，“有什么不放心的？何况又方便。”
“患者去医院看病主要考量的是医生，如果不能有效缩小基层医疗与大医院在技术水平上的差异，分级诊疗就很难落实。”人民大学医改研究中心主任王虎峰指出。
优质医疗资源紧缺，好医生从哪儿来？除了通过全科医生的规范化培训和签约以外，“最快的办法是让大型公立医院的优质医疗资源直接‘下沉’，让高水平的医生直接指导、参与基层医院的诊疗。”毛群安说。
北京市朝阳区是分级诊疗实践探索的地区之一，借助大、中、小医院纵向组成的医联体初步构建了分级诊疗、急慢分治和双向转诊的诊疗模式。该区卫计委副主任杨桦介绍，“我们采用重点专科对口扶持、绿色通道、远程会诊、业务指导、双考核双评价等方式，来确保优质医疗资源的‘下沉’”。
据了解，北京市朝阳区医联体已实现了对辖区居民服务的全覆盖。而在北京，已经建成医联体30余个，这在一定程度上提高了基层的诊疗能力。
大医院：下转患者需要制度支撑
“双向转诊”是分级诊疗必要通道。据了解，从双向转诊开展的情况来看，基层上转患者比较多，大医院下转患者较难，这也是制约分级诊疗的又一个瓶颈。
“大医院的运转需要靠门诊收入来支撑。由于财政投入少、医疗服务定价不合理等原因，公立医院缺乏合理的补偿机制，运行机制带有明显的趋利性。”王虎峰分析，应采取激励措施引导大医院主动把患者往下放。他认为福建省厦门市的“三师共管”模式不失为一种机制探索。
据厦门市卫计委主任杨叔禹介绍，厦门三级医院的门诊构成中曾有80%的人是诸如高血压和糖尿病之类的慢性病，其中又有30%患者因为社区药品不齐全去大医院开药的，自然增加了大医院的医疗负担。他们把这部分患者放到社区统一管理，允许社区和大医院享有同样的高血压和糖尿病相关药品的采购权，解决患者的开药问题。并组成由大医院的专科医师、社区的全科医师和健康管理师组成的“三师”团队，共同为病人服务。
“更关键的是，我们把每个团队的专科医师‘下沉’的病例数以及服务质量纳入到对大医院的补贴和考核中，以此来引导大医院主动把慢病患者‘下沉’到基层。”杨叔禹介绍，目前厦门有58个“三师”团队，服务人群达2万人，这种模式他们会继续推进，以服务更多慢病患者。
“为了让大医院回归学术和诊治疑难杂症的定位，我们取消了之前按照门诊量来补贴大医院的政策，改为根据急诊数量、ICU病例数、抢救病人数和住院病人数这四个指标对医院进行补贴。”杨叔禹介绍。
北京、厦门并不是在孤军奋战。目前已陆续有上海、青海等十余个省份在分级诊疗探索中取得了实效。“希望到2017年能初步实现三级医疗资源‘下沉’，解决好大医院人满为患的问题。”焦雅辉说。（记者 金振娅）
