5月17日，国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》）在中国政府网发布，引起广泛关注。
目前分布在我国各地的约6800家城市公立医院，是我国医疗服务体系的主体。“这些公立医院的改革是医改中最难啃的‘硬骨头’。”国务院医改办负责人接受记者采访时表示。
这项改革的难点具体是什么？在推进医改的过程中，医院、医护人员和普通百姓又能获得怎样的益处？这位负责人对此作出解读。
目标一：破除公立医院逐利机制 以药补医是突破口
在我国，城市公立医院在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗、培养医疗卫生人才等方面，发挥着重要的、不可替代的作用，是能否解决群众看病难、看病贵问题的主战场。
这位负责人指出，由于城市公立医院改革涉及管理体制、运行机制、补偿机制、人事分配制度等诸多方面，既需要公立医院内部综合改革，又需要外部改革配合支持，还要与医保制度、药品供应保障、基层综合改革等工作紧密衔接，是一项复杂的系统工程。
为探索改革路径，2010年，国家在17个城市启动公立医院改革试点，2014年试点城市扩大到34个。这些试点城市陆续作了一些有益的探索。
“在这轮改革中，破除公立医院的逐利机制是基本目标之一。”他强调，不论怎么改革，公平可及、群众受益始终是出发点。破除公立医院逐利机制的抓手在那里？这位负责人指出，破除以药补医机制是扭转公立医院逐利行为的突破口，也是深化城市公立医院改革必须要解决的首要问题。“首先必须取消药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，并同步实行综合改革。”
改革药品采购机制是切断以药补医机制利益链的重要环节。当前药品和耗材费用虚高是加重群众看病负担和医院运行成本的重要因素。这位负责人表示，国际和国内的实践充分证明，实行“招采合一、量价挂钩、双信封制”的集中招标采购办法，有利于切断以药补医利益链条，有利于降低药品虚高价格。“特别是通过降低药品和耗材虚高价格，能够有效扩大医疗服务价格调整的空间，为破除以药补医机制、建立新的运行机制奠定基础。”
这位负责人表示，试点城市要在2015年制定出台公立医院医疗服务价格改革方案，原则是既要体现医务人员的劳动价值，又要兼顾患者和医保的承受能力。“调整医疗服务价格不仅仅补偿取消药品加成所造成的损失，而且也是补偿新机制的运行成本。因此，要进行详细测算、统筹考虑。”
目前，我国执业（助理）医师近300万人，如何调动他们的积极性？他表示，人事分配制度改革的核心就是要将坚持公益性和调动医务人员的积极性统一起来，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。“公立医院改革就是既要打破‘大锅饭’，又要坚决切断医务人员收入和药品、检查、耗材等收入之间的挂钩机制，通过科学的薪酬制度和相配套的激励机制，促进医务人员更好地为百姓服务。”
这位负责人还指出，政府对公立医院的财政补贴以及公立医院运用信息化手段加强精细化管理也很重要。
目标二：改变大医院人满为患、基层医院门庭冷落的现状
这位负责人谈到这次改革的另一个目标：要构建一个布局合理、分工协作的医疗服务体系，引导形成合理有序的分级诊疗和就医格局，让群众更好地获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
他指出，目前公立医院资源的分布不均衡，各级各类医疗卫生机构各自为战的现象突出。如何引导大医院医疗资源“下沉”、提高基层医院医疗水平，引导形成一个合理的就医格局是一个重要问题。他介绍，分级诊疗服务模式是一个很好的办法。可以按照国家有关政策要求，在试点城市构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式。
落实基层首诊是分级诊疗的基础。他介绍，要逐步让城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源，上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。“到2015年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。”
根据《指导意见》，这位负责人还表示，各地要制定常见病种出入院标准和双向转诊标准，实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊，重点畅通患者向下转诊渠道，鼓励上级医院出具治疗方案，在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗；推进急慢分治格局的形成，在医院、基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构之间，建立起科学合理的分工协作机制等等。
分级诊疗工作一旦顺利推进，百姓会逐渐根据自己的需要理性选择医疗机构就诊。为此，这位负责人强调，要用医保政策来推动分级诊疗工作；到2015年底前，试点城市要结合分级诊疗工作推进情况，明确促进分级诊疗的医保支付政策，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付；完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策；适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。
《指导意见》明确，2015年试点城市将增加到100个，2017年所有地级以上城市都将全面推开公立医院改革。这位负责人表示，要坚持改革联动原则，推进医疗、医保、医药联动改革，强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作和上下联动，与社会办医协调发展，避免出现改革“孤岛”；要坚持分类指导原则，针对不同地区、不同层级的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面进行差别化的指导。
（北京5月17日电 记者 金振娅）
