優化養老服務供給須化解結構性失衡

編者按：近年來，老齡人口持續增加，養老問題成為社會關注的熱點問題。今年3月，國務院印發了《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃 ，》，確立了到確立了到2020年“老齡事業發展整體水平明顯提升，養老體系更加健全完善，及時應對、科學應對、綜合應對人口老齡化的社會基礎更加牢固”的目標。為實現這一目標，我們必須在解決養老服務的結構性失衡上下功夫。本期高端智庫邀請有關部門負責人、專家等就此話題展開三方會談。

學習時報：截至2016年底，全國60周歲及以上的老年人口比上年增加886萬，達到2.31億，佔總人口的比重為16.7%。其中，65周歲及以上的老年人口增加617萬，達到1.5億，佔總人口的比重 從 10.5% 上 升 到10.8%，這是從總量上來看我國面臨的人口老齡化形勢。如果從養老服務供給的角度看，我國面臨的形勢又呈現怎樣的特征呢？

余建良：截至2016年底，全國有社區養老機構和設施3.13萬個，同比增長29.6%﹔社區互助型養老服務設施6.74萬個，同比增長28.8%。從供給的角度看，我國養老服務面臨的形勢呈現以下幾方面特征：一是供給結構不合理。相對於機構養老，居家和社區養老服務資源不足﹔相對於城市養老服務，農村養老服務資源整體短缺﹔相對於自理老年人，為失能、部分失能老年人提供的照護服務資源不足。二是服務整體質量不高。相當數量的養老機構和組織所提供的養老服務與老年人及其家屬的質量期望還存在一定差距。三是專業人員匱乏。養老護理員隊伍專業水平不高，醫療、康復、心理、社會工作等高素質專業技術人才尤為匱乏。四是養老服務供給主體職責不清。政府保障存在缺位、越位問題﹔市場資源配置的決定性作用發揮不充分，市場潛力未充分釋放﹔社會力量參與的積極性有待進一步提高。

青連斌：當前，我國養老服務業存在的主要問題是服務供給與需求相脫節，尤其是養老服務的結構性矛盾比以往更加突出和尖銳。

居家、社區、機構養老發展失衡。在多層次養老服務體系建設中，政府投入大量的人力物力財力用於機構建設和床位建設，對居家養老、社區養老的重視程度不夠。因此，相對於機構養老而言，居家養老的基礎作用沒有得到充分發揮。一方面，政府、社區、養老服務機構和企業，以及一些社會服務組織開展的居家養老服務，不一定符合老年人的需求﹔另一方面，90%以上的老人願意選擇居家養老，需求無法得到滿足。也就是說，有供給無需求，有需求無供給的問題比較突出。

機構養老中，公辦與民辦比重失衡。首先，應通過公建民營和改制，適度降低公辦養老服務機構所佔的比重。其次，公辦養老機構應主要接收失能半失能老人，把公辦養老服務機構建設成功能互補、各具特色的“專科”型養老機構。再次，公辦養老機構原來承擔的政府“兜底”職能中的一部分，可採取政府購買服務的方式，向民辦養老機構和公建民營養老機構購買。

在養老床位中，普通養老床位與護理型養老床位結構失衡。“十二五”時期，在我國669.8萬張養老床位中，護理床位隻有152.7萬張，僅佔22.8%。滿足失能半失能老人養老服務需求的護理性養老床位少，所佔比重低，這是剛性需求，但不能滿足需求。一些新建的高檔養老院，因為收費高，位置也較偏，不受老年人歡迎，大量養老床位閑置。

江丹：首先，家庭養老服務供給減弱。隨著社會的發展和變遷，我國家庭結構呈現小型化、核心化特征，並且出現空巢化現象。據第四次人口普查結果顯示，老年空巢家庭佔老年人居住的家庭戶的25%。這些變化使得家庭提供養老服務的能力日益減弱。其次，機構養老服務供需矛盾突出。一方面，養老機構服務設施總量不足，床位供不應求，出現一床難求現象﹔另一方面，在有的民營機構，尤其是地處偏遠、收費高昂的民營養老機構，床位空置率較高。另外，養老機構內護理人員缺少專業知識和技能培訓，使得機構所提供的養老服務效率和質量水平較低。再次，居家養老服務供給蓬勃發展。居家養老是我國養老的新形式，這種方式既滿足了老年人居家養老的意願，又能夠為老年人提供相對專業化和個性化的養老服務，因此，越來越受到社會和老年人的歡迎。

隨著老齡化形勢的日益加劇，養老服務供給社會化成為我國養老服務供給發展的新方向，通過家庭、社區、養老機構、社會組織以及政府的共同合作，構建以居家為基礎、以社區為依托、以機構為補充的養老服務體系，才能滿足老年人日益多樣化的養老需求，實現老有所養。

學習時報：養老領域存在著“一床難求”和床位空置同時存在的現象，這一供需失衡的矛盾是如何產生的？

余建良：當前，養老服務領域確實存在“一床難求”和床位空置並存的現象。造成這種供需失衡矛盾的原因，主要有以下幾方面：一是養老機構建設缺乏總體規劃，部分地區在推進養老機構建設時，沒有從老年人數量特別是失能老年人數量、發展趨勢和養老服務需求出發制定分區分級的設施布局規劃，護理型床位數量相對缺乏，供需對接不暢。二是我國老年人的收入水平普遍較低，加之受傳統文化、生活習慣和消費理念等影響，一定程度上制約了老年人購買養老服務的熱情和能力。三是大量養老機構剛剛建成，正處於試運行和功能完善階段，不能迅速提高入住率。另外，一些養老機構因缺失用地、建設施工手續等，無法取得消防驗收和許可登記，也在一定程度上影響到入住率。

為解決此問題，下一步，民政部門將積極協調有關部門，加強規劃引導，優化養老機構結構和功能定位，提高服務和管理水平，解決養老機構空置率問題。

青連斌：實際上，“一床難求”並非普遍存在。根據近年來的調查，這樣的養老機構主要有兩類：一是以護理、康復服務為主的養老機構，比如護理院、老年康復醫院。二是公辦養老機構。公辦養老機構在承擔政府“兜底”職能的前提下，隻有在床位有空置時，才會提供托養服務，這些社會托養床位往往是“一床難求”的。

從我們調研的數據來看，公建民營養老院的養老床位利用率最高，公辦養老院次之，民辦養老院的養老床位利用率最低。但是，即使養老床位利用率最高的公建民營養老院，養老床位的空置率也超過了1/4。

我們在同入住老人的訪談中了解到，老人選擇養老機構（政府“兜底”對象基本上沒有選擇的余地）主要考慮的因素有三個。一是就近，不願意離開自己熟悉的社區環境。實際上，目前養老床位空置率比較高的，很多是遠郊區養老院。二是收費。從我們調研的數據看，收費相對較低的養老院入住率高﹔而一些民間資本，尤其是一些房地產企業建的豪華型、超大規模的養老院，因收費高，絕大多數老年人隻能望而卻步，導致大量養老床位空置。三是醫療。在調研中，許多老人和養老院管理人員反映，如果能夠自理或基本自理，絕大多數老年人會選擇居家養老﹔希望入住養老院的老人，渴求的也只是能夠住得進去，有一張養老床位，能夠享受到最基本的養老服務。選擇高端養老機構的人少之又少。養老院是不是附設有醫院，或者周邊有沒有醫院，看病是不是方便可及，是老人選擇養老院的一個重要因素。可以說，老人對養老院的選擇是理性的，床位存在空置現象並不意味著目前養老床位多了，供過於求，而是供需關系出現了結構性失衡。

江丹：“一床難求”現象主要產生在城市公辦養老機構內。城市由於人口密集，養老機構的床位利用率總體較高，而公辦養老機構相較於民辦養老機構而言，在地理位置、服務和收費等方面都存在巨大優勢，從而受到老年人及其家屬的歡迎，但公辦養老院數量有限，遠遠不能滿足城市老人的養老服務需求，因此，出現“一床難求”的現象。

高空床率主要出現在兩個地域：一是農村敬老院。農村敬老院在我國養老機構中佔很大比例，主要是為農村五保老人設置，而五保老人分布分散，機構建設不可能完全按照實際人頭進行床位設置，因而出現了較高的空置率。二是地處城市郊區的養老機構，由於距離市區較遠，交通不方便，因此入住率也不高。當然，還有一些高端養老機構收費高昂，許多老年人無力承擔，其利用率也不高。

總而言之，“一床難求”與高空床率的現象，說明我國養老機構床位供給與老年人需求之間的結構性失衡。因此，未來發展養老機構，不僅要重視數量上的增加，還要調整養老機構的結構，公辦養老機構要明確入住對象，回歸“保基本、兜底線”本位，重點發展滿足中等收入老年人經濟水平的中端養老機構，民辦高端養老機構應當作為有益補充，為有需求的老年人提供高品質、個性化養老服務。

學習時報：當前，隨著醫養結合成為養老領域的共識，全科醫生、心理咨詢師、營養師、康復師等專業技術人才的短缺成為突出問題。從短期看，如何有效利用現有資源滿足養老基本需求？

余建良：一是督促有關部門完善醫護人員多點執業、職稱評定等評價機制，鼓勵醫護人員到醫養結合的機構執業，促進人才有序流動和發揮作用，建立醫養結合機構和養老機構內設醫療機構的專業工作人員到醫療衛生機構進修、輪訓機制。將老年醫學、康復、護理人才作為急需緊缺人才納入衛生計生人員培訓規劃，加快培養老年醫學、康復、護理、營養、心理和社會工作等方面的專業人才。

二是在養老服務人才培養方面加強力度。積極貫徹教育部等9部委《關於加快推進養老服務業人才培養的意見》，建立實訓基地，遴選示范專業點，加強業務培訓，實施養老服務人才隊伍免費培訓或補貼政策，著力推動崗前培訓、在崗培訓和技能鑒定相銜接，職業教育和學歷教育相結合。

三是加強勞動保護，對一線人員特別是長期護理失能老年人的護理人員，及時給予心理疏導等人文關懷。通過開發公益崗位、實行崗位津貼、職業資格補貼、社會保險補貼、評優表彰等形式，改善就業環境，提高其經濟待遇和社會地位。

青連斌：醫養結合的“醫”，應嚴格同醫院的醫療服務區分開來，不應該簡單地理解為養老院內設醫院，或醫院直接開辦養老院。從居家養老和社區養老來講，醫養結合的主體是衛生和醫療機構，主要是開展社區醫療服務和上門服務，為社區和居家養老的老人提供醫療服務。但是，從機構養老來講，醫養結合的主體是養老機構，衛生和醫療部門是配角，是配合和支持養老機構開展醫養結合、醫養融合發展的一方。

養老機構的“醫”，主要包括兩個方面：一是醫療，包括養老機構以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務，醫療衛生機構為養老機構開通預約就診綠色通道，為入住老年人提供醫療巡診、健康管理、保健咨詢、預約就診、急診急救、中醫養生保健等服務，確保入住老年人能夠得到及時有效的醫療救治﹔二是護理，作為醫院醫療救治后老人的后期康復護理場所，為老年人提供康復期護理、穩定期生活照料以及臨終關懷等健康和養老服務。

政府及相關部門應把護理人員的職業技能培訓納入公益性培訓規劃，並嘗試把部分公益性崗位用於養老機構護理人員，鼓勵和支持保險機構為護理人員建立意外傷害保險。

江丹：首先，從供給角度來看，專業人才匱乏是當前的基本情況。從當前的教育和培訓實際來看，這些專業人才必須經過專業培訓后才能獲得相應資質，但正規培訓機構不足使得專業人才培養受限。從需求角度來看，人們對健康水平要求的提高，使得對這些專業人才的需求不斷增加，尤其是在養老領域，老年人對醫療、護理、心理疏導等服務的需求更大，從而加劇了人才的供需矛盾。

短期來看，人才匱乏的問題難以有效解決，需要結合我國當前的養老模式，明確醫養結合的服務對象。從我國當前的養老模式來看，97%的老年人養老以生活照料為主，輔之以健康管理、疾病預防等公共衛生服務，其養老需求可以通過家庭、社區得到滿足，其醫療需求可以社區為單位，經過招投標或其他競爭方式，與相關專業機構（如醫院、康復機構等）、專業人員達成合作，定期組織專業人員走進社區、進入家庭，為老人提供專業化、個性化的養老服務。對於3%左右依賴機構養老、需要中長期專業醫療服務的老年人（如失能、半失能老年人，老年慢性病和惡性疾病患者的重合部分），一方面，可支持有條件的養老機構設立醫療機構，提供專業化的醫療康復服務，建立醫療型護理院﹔另一方面，可鼓勵大型和綜合型醫療機構依托現有的醫療資源，興辦養老服務機構。在此基礎上，充分利用現有的資源滿足基本養老服務需求。

學習時報：社會力量投資養老服務業的總體情況是怎樣的？該如何進一步激發其積極性？

余建良：截至2016年底，全國經民政部門設立許可的養老機構有2.8萬個，其中民辦養老機構約佔40%，北京、吉林、上海、浙江、江蘇等9個省市民辦養老機構佔比已經超過50%。一是加快推進頂層設計重點工作，引導和支持社會力量參與養老服務業，催生更多養老新產業、新業態、新模式，力爭到2020年使民辦養老機構床位佔比不低於50%。二是積極完善鼓勵社會力量進入養老產業的政策措施。相關部門已經出台了養老評估、規劃建設、無障礙改造、責任保險、標准化、民間資本參與、價格管理等40多個專項政策，特別是在與養老產業有關的投融資、土地供應、稅費優惠、補貼支持、人才培養和就業等方面出台了配套政策措施，政策紅利正在逐步釋放。三是堅持問題導向，加快推進放管服改革。國務院辦公廳出台了《關於全面放開養老服務市場提升養老服務質量的若干意見》，重點解決供給結構不合理、市場潛力釋放不充分等問題。民政部聯合13部委出台了《關於加快推進養老服務業放管服改革的通知》，旨在進一步調動社會力量參與養老服務業發展的積極性，降低創業准入的制度性成本，營造公平規范的發展環境。

下一步，我們將著力解決社會資本參與養老服務業發展面臨的設施用地、金融支持、稅費優惠、人才培養等方面的實際困難，進一步加大養老服務放管服工作的力度，優化民間資本投資養老服務業的政策環境。通過壓減審批流程，降低審批門檻，強化監管服務能力，進一步降低社會力量參與養老服務業的制度成本。修改完善養老機構設立許可辦法，健全養老服務的准入、退出、監管制度。

青連斌：發展我國養老服務業，社會力量是主體，2015年底我國民辦養老機構已經達到13677家，總量不少，但僅僅佔全部養老機構總數的29.3%，養老服務以社會力量為主體的目標還遠未實現。

據調研，目前48.1%的養老機構的運營狀況為基本持平，32.5%的養老機構處於虧損狀態，有贏利的僅佔19.4%。我們對332多家養老機構的調查發現，2014年平均全年利潤不到16萬元，11.9%的養老院出現虧損，年虧損最多的達130萬元。養老院贏利能力下降，部分養老院尤其是部分民辦養老院虧損運營，已經成為影響和制約養老服務業發展的一個突出矛盾和問題。

造成這麼多養老機構負債經營、虧損運營的原因是錯綜復雜的，有待多方合力、多措並舉。但是，有兩點需重點關注：一是社會各界要充分認識到養老服務是一項准公益、帶有某種福利性的“事業”，不可能是一種投資回報快、利潤率高的產業﹔二是國家出台了許多鼓勵民間資本參與養老服務業發展的補貼和優惠政策，既是為了調動民間資本的積極性，盡快補齊養老服務體系建設這一民生短板，也是充分考慮到養老機構贏利能力低、投資回報周期長這一特點，因此落實國家補貼和優惠政策不應該打折扣，要扎扎實實地推動其落地。比如，許多民辦養老院反映，養老院開辦多年了，甚至十幾年了，至今也沒有得到政府應該提供的建設補貼。這其中原因很復雜，有的地方是限於財政緊張，有的地方則設置了許多門檻，達不到其要求的就得不到政府建設補貼。當然，這些門檻有些是合理的，比如嚴格的消防設施設備要求，但也有的門檻顯然過高，一般的民辦養老院很難達到要求。

江丹：自2013年《意見》下發以來，民政部會同相關部門初步建立了引導、支持和鼓勵社會力量投資發展養老服務業的政策體系。目前，全國民辦養老機構發展迅速，約佔養老機構總數的40%左右，許多省份已經超過50%。盡管相關激勵措施取得一定成績，但政府在養老服務業發展中承擔了主要責任，民營企業進入養老服務業的市場機制尚未完全形成。目前，社會力量投資養老服務業主要存在以下問題：第一，養老機構作為一般建設項目在審批和行業准入中審批周期長、環節多、門檻高。第二，建設用地、建設補貼與運營補貼、減免水電暖氣費和稅收等優惠政策在實踐中難以落實，與公辦養老機構相比，民辦養老機構投資多而補貼少，進而導致其收費高、服務質量參差不齊，在市場競爭中處於弱勢地位，特別是在經營初期，往往運營十分困難。第三，具體談到企業參與養老服務業投資，還存在一個定位難的問題，就是企業投資養老服務業是企業運營模式還是民辦非企業單位的運營模式。前者以營利為目的，而后者依據《民辦非企業單位登記管理暫行條例》，不能享有養老機構的盈利分紅，也不能享有養老機構經營終止時的剩余財產。所以，企業投資參與積極性相對不足也就可以理解。

因此，要激發社會力量參與養老服務業的積極性，必須從以下三個方面著手：一是認真落實中央政策及地方配套政策精神，完善配套措施，進一步降低准入門檻並完善相關優惠扶持政策，鼓勵和支持社會組織積極參與養老服務業發展，為市場化養老產業發展“保駕護航”。二是將吸引社會力量參與養老服務納入到發展規劃、改革試點、地方激勵、提高服務質量等工作中去，實行全方位激勵。三是鼓勵採取多種經營形式，建設公辦民營、公建民營、民辦公助、民辦民營等形式的養老機構，完善提供基本養老服務的養老機構體系。