以“三醫聯動”突破“十三五”醫改瓶頸

在“十二五”末期，新醫改面臨的形勢是：一是在“看病貴”的問題上，盡管在公立醫院和基層醫療機構的收入中，藥佔比是逐年下降的趨勢，但是其下降幅度有限，騰出的空間並不足以將醫療服務價格提高到合理的程度，這成為“十二五”末期緩解“看病貴”問題的瓶頸。二是在“看病難”問題上，盡管對“分級診療”“強基層、建機制、保基本”等反復強調，然而從“十二五”期間的數據看，卻是更多的患者涌向醫院。這種情況部分根源於基層醫療機構服務能力不足﹔也跟“十二五”期間不同領域改革不同步，甚至呈現一定程度的碎片化有關﹔同時也是由於某些改革措施限制了基層醫務人員的工作積極性造成的。因此，“十三五”醫改的主要挑戰是：如何降低藥品費用和藥佔比，以實現真正的“騰籠換鳥”﹔以及如何將“分級診療”落到實處，吸引患者到基層醫療機構就醫。而從《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》來看，確實把這兩方面的工作放到了首要位置。

“十三五”醫改規劃提出，“要在分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等5項制度建設上取得新突破”。在《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》文件中，“綜合監管”首次予以特別強調，這體現的是在醫改進入深水區、涉及越來越多利益調整的情況下，必須輔之以有效的衛生治理方面的改革，然而這部分還看不出清晰的改革措施。而除此之外的其他四項——分級診療、現代醫院管理、藥品供應保障、全民醫保——則是“十三五”醫改規劃的重中之重，也就是上文提到的，解決“十二五”瓶頸問題的改革措施。

四項改革措施：“十三五”醫改規劃的重中之重

1、分級診療：“以醫聯體和家庭醫生簽約為抓手”

“十三五”期間，關於分級診療的改革內容延續的是2015年國務院辦公廳發布的《關於推進分級診療制度建設的指導意見》的思路。2017年國務院醫改辦《深化醫改2017年重點工作任務安排》中提出“要以家庭醫生簽約服務和醫療聯合體建設為抓手，進一步擴大分級診療試點范圍”。而這兩項內容又分別有相應的文件進一步細化：

在家庭醫生簽約服務方面，國家衛計委2016年發布的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》中對家庭醫生簽約服務做了全面界定：“家庭醫生”不僅指基層醫療衛生機構注冊全科醫生、具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等，還鼓勵公立醫院的專科醫生等作為家庭醫生在基層提供簽約服務，基層醫療衛生機構可通過簽訂協議為其提供服務場所和輔助性服務﹔服務形式採取“團隊簽約服務”，家庭醫生團隊主要由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）等組成，有條件的地區可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊﹔“鼓勵組合式簽約”，服務對象在與家庭醫生團隊簽約的同時，可以自願選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合之內可根據需求自行選擇就醫機構，並逐步過渡到基層首診，在組合之外就診應當通過家庭醫生轉診﹔家庭醫生團隊的“服務內容”是為居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務﹔“籌資來源”是由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。此外，還包括“發揮家庭醫生控費作用”，以及通過給予家庭醫生團隊一定比例的醫院專家號、預約挂號、預留床位等方式，方便簽約居民優先就診和住院的方式，“增強簽約服務吸引力”。“十三五”規劃的目標是，到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生簽約服務制度全覆蓋。

在醫聯體建設方面，國家衛生計生委在2017年發布的《關於開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》中，根據不同地區的情況，總結了四種醫聯體模式：在城市，主要推廣“緊密型醫聯體”，以1家三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心，構建“1+X”醫聯體，有條件的地區推行醫聯體內人、財、物統一管理模式，促使醫聯體成為“目標一致的共同體”﹔在縣域，主要推廣以支付方式改革為紐帶的“醫療共同體”，重點探索以“縣醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為基礎”的縣鄉一體化管理，形成縣鄉村醫療衛生機構分工協作機制﹔跨省城，組建以高水平專科醫院為龍頭的“專科聯盟”，以提高專科醫院的技術能力為主要目標﹔在邊遠貧困地區，則大力發展“遠程醫療協作網”，提高這些地區人口的就醫可及性。作為分級診療的主要手段，醫聯體要做到內部的“雙向轉診”和“急慢分治”。“十三五”期間開展醫聯體建設的目標是： 到2017年，主要是建立制度框架﹔到2020年，要形成較為完善的醫聯體政策體系。

與之前不同的是，在“十三五”醫改規劃中，將分級診療的界定突破了醫院和基層醫療機構的“診療服務”范圍，擴大到“推進形成診療—康復—長期護理連續服務模式”，形成“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的合理就醫格局，並提出探索建立長期護理保險制度。

2、現代醫院管理：以“騰籠換鳥”的公立醫院綜合改革為主要內容

根據“十三五”醫改規劃的要求，2017年要全面推開公立醫院綜合改革，全部取消藥品加成。

早在《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》中，就提出了“總結完善福建省三明市改革做法和經驗，在安徽、福建等綜合醫改試點省份推廣”。由此看來，“三明模式”成為全國公立醫院改革的范本。總體而言，它是以控費為起點，“騰籠換鳥”式的提高醫療服務價格，配以醫保、醫療、醫藥“三醫聯動“的綜合改革”。具體而言，改革的第一步是“騰空間”，即“通過降低藥品耗材費用和加強成本控制，留出空間用於調整醫療服務價格”﹔接下來，逐步提高醫療服務的價格，藥品耗材收入和服務收入此消彼長﹔最后，還要加強醫療服務價格、醫保支付、醫療控費、分級診療等政策的統籌銜接。最終希望實現的目標是：既形成合理的醫療服務價格，又不會給醫保帶來過大壓力，更沒有給人民群眾增加醫療負擔。

在上述路徑中，“騰空間”或者說降低藥品和耗材費用是第一步。針對“部分城市公立醫院醫療費用總量增幅較快，藥品收入佔比較大，大型醫用設備檢查治療和醫用耗材的收入佔比增加較快，不合理就醫等導致的醫療服務總量增加較快等”問題，國家衛計委等五部委聯合發布了《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，採取強力的行政手段控制公立醫院的費用：包括推行臨床路徑管理、強化醫療機構內控制度、嚴格控制公立醫院的規模、降低藥品耗材價格、推進醫保支付方式改革、轉變公立醫院補償機制等。在降低公立醫院醫療收入的藥佔比方面，提出了明確的目標：“力爭到2017年試點城市公立醫院藥佔比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。”而且制定了非常嚴格的考核問責機制，即“將控費目標實現情況與公立醫院基建投入、設備購置投入、重點學（專）科建設投入、財政撥款預算安排等挂鉤”。在《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》中再次強調，“2016年6月底前，各地要結合實際合理確定並量化區域醫療費用增長幅度。加強督促檢查，定期對各省（區、市）醫療費用控制情況進行排名公示。”

此外，國家衛計委還下發了《關於做好2016年縣級公立醫院綜合改革工作的通知》，將2016年的公立醫院改革分解為十項工作任務。進一步的，國務院醫改辦等又確定了4個縣（市）公立醫院綜合改革試點地區，這4個地區在完成以上10項任務的基礎上，還要推進以下4項任務：1）全面落實政府對公立醫院的投入政策，按照有關規定，逐步化解符合條件的縣級公立醫院長期債務﹔2）藥佔比（不含中藥飲片）下降到30%左右，百元醫療收入（不含藥品收入）消耗的衛生材料費用下降到20元以下﹔3）實行醫保按病種付費的病種（病組）數不少於100個，覆蓋40%以上的出院病例數﹔4）縣域內就診率提高到90%左右。“十三五”規劃對公立醫院費用控制的目標是，到2017年，全國公立醫院醫療費用增長幅度力爭降到10%以下，到2020年，增長幅度穩定在合理水平。

3、藥品供應保障：以“兩票制”為核心

2016年12月24日，中央電視台新聞頻道以《高回扣下的高藥價》為題，曝光了上海、長沙等地部分醫務人員收受藥品回扣的場景。據記者的調查，醫藥代表獲得藥品價格10%左右的回扣，醫務人員獲得30%左右。緊接著，2016年12月30日，中央全面深化改革領導小組第31次會議審議改革完善藥品生產流通使用政策的意見，指出要推行藥品流通“兩票制”改革，淨化藥品流通，解決突出問題。國務院醫改辦等八部委隨之發布了《關於在公立醫療機構藥品採購中推行“兩票制”的實施意見》，2017年初，國務院辦公廳又發布了《國務院辦公廳關於進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》。

實施“兩票制”背后所隱含的前提假設是，要價之所以虛高是因為藥品流通環節過多造成的，每一個環節層層加價，甚至“過漂洗錢”。因此“兩票制”就是要減少藥品流通環節。所謂“兩票”就是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。

上述兩個文件規定，公立醫療機構藥品採購中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他機構藥品採購中施行“兩票制”。綜合改革試點省（市、區）和公立醫院改革試點城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區執行“兩票制”，爭取2018年在全國推開。

2017年4月18日中央深改組第34次會議提出：改革完善短缺藥品供應保障機制，完善監測預警和清單管理制度，建立分級聯動應對機制，區分不同情況，採取定點生產、協調應急生產和進口、加強協商調劑、完善短缺藥品儲備等措施，打通短缺藥品研發、生產、流通、採購等各個環節，更好滿足人民健康和臨床合理用藥需求。

4、全民醫保：改革支付方式，發揮醫保的治理功能

在“十三五”醫改規劃中，涉及全民醫保的改革內容包括省級統籌、異地就醫的費用結算、支付方式改革、大病保障以及不同基本保險制度的整合。其中省級統籌、異地就醫費用結算、大病保障、不同基本保險制度的整合在很大程度上是技術層面的改革﹔而支付方式改革則跟其他多項改革內容密切相關，會成為衛生治理的有效工具。

“十三五”醫改規劃中關於支付方式改革的內容是，對住院醫療服務主要按病種付費、按疾病診斷相關分組付費或按床日付費﹔對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與高血壓、糖尿病、血液透析等慢病管理相結合﹔對一些復雜病例和門診費用可按項目付費、按人頭付費。建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制。“十三五”目標是，到2017年，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組付費試點，鼓勵各地積極完善按病種、按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫保支付方式改革逐步覆蓋所有醫療機構和醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費佔比明顯下降。

從上述“十三五”醫改規劃的四部分重點內容不難看出，經歷了七年的地方實踐之后，在“政府主導”和“市場主導”的分叉路口，新醫改選擇了前者——無論是“兩票制”的藥品流通制度改革、“騰籠換鳥”的公立醫院改革、還是“醫聯體”的推廣，基本上體現的都是以行政力量加強對各個環節的控制，從而規范和約束醫療領域各個角色的行為，進一步實現醫改目標。

然而，盡管醫改的路徑通過重量級文件的形式得到明確，各種考核目標也是史無前例的嚴格，但是爭論卻並未結束。對其質疑集中在對於藥品購銷的行政管制和基層醫療機構的行政化，是否能夠帶來醫改效果的改善？還是有可能起到反作用？

事實上，與其他大多數領域一樣，中國的醫改之路注定是一條絕無僅有的“中國特色”的道路。針對中國新醫改爭論的核心——“行政化”與“市場化”問題，我們其實應該這樣理解：之所以會出現“看病貴”“看病難”，進而啟動全面的新醫改，並不是因為醫療領域的市場化，而是市場經濟環境與計劃經濟時期延續下來的行政管控的制度慣性扭曲了醫療機構和藥品企業的行為，是一種“行政化＋商品化”的畸形發展。盡管目前評價醫改的行政化與市場化方向孰優孰劣尚為時過早，但是無論選擇哪條道路，都不可避免地既要認可醫療服務的公共產品和准公共產品屬性，又要面對市場化的外部環境。也就是說，未來更有可能是以某個方向為主的，行政化與市場化的“妥協”，或者說，在醫療體系的不同領域，需要視醫療服務的具體特征，採取不同的資源分配方式。

在政府主導和市場機制的結合方面，“三醫聯動”將是突破口。醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動工作機制，亦即系統性的改革和聯動在相關文件中得到強調。已經覆蓋95%的人口，且在保障水平和管理水平上穩步推進的醫療保障體系是“三醫聯動”的基礎。在這一方面，“醫保基金管理中心”這一打破部門分治格局的管理方式被著重強調。2016年《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》提到，“……可開展設立醫保基金管理中心的試點，承擔基金支付和管理，藥品採購和費用結算，醫保支付標准談判，定點機構的協議管理和結算等職能，充分發揮醫保對藥品生產流通企業、醫院和醫生的監督制約作用，為聯動改革提供抓手。”

隨著基本醫療保險制度的不斷完善、保障水平逐年提高，它在新醫改中起的作用將會越來越大，或者說我們可以寄希望於將基本醫療保險制度作為將碎片化的醫改措施進行整合、對衛生服務體系進行治理的有效工具。但是結合目前的醫改形勢和“三醫聯動”來看，如果不引入市場競爭、不採取恰當和充足的薪酬激勵，即使有“三醫聯動”的政策設計，醫保也很難發揮其治理效果。

總而言之，“（控制藥品費用+提高服務價格+醫保的引導和規范作用）X分級診療=醫改目標的實現”，這個“四則混合運算式”是成立的，“三醫聯動”是毋庸置疑的。在新的階段，明確的制度設計將代替原來的各地“試水”，整體的聯動改革將代替碎片化的改革，而且將以前所未有的政治推動力推進。而在具體的推進過程中，能否找到一條理順“政府”與“市場”關系的路徑，是“三醫聯動”能否有效發揮作用的關鍵，也是醫改能否突破瓶頸的關鍵。

作者單位：中國社會科學院社會學所