銀色經濟條件下的醫療服務體系重構

一、人口老齡化與長期照護服務需求

銀色經濟即指基於健康長壽和不斷升級的消費需求及其約束條件，組織生產、分配、流通和消費及其供求關系的總稱（楊燕綏，2015）。隨著人均預期壽命的延長、家庭結構的變化，老年人長期照護（long-term care）需求不斷增長，包括長期照料（care）和長期護理（nurse）﹔此外，還有老年慢病管理、急症診療及后期康復，以及臨終紓解服務等。為此，即不能混淆上述各類服務的界限，也不能分割各項服務的關聯，這引起醫療服務體系的重構，即醫養結合。

老年長期照料與非老年的傷殘人員不同，與年齡增長密切關聯，主要有如下三種情況：

（一）老化失能長期照料

老化失能長期照料，即指在自然老化過程中由於身體機能逐漸衰弱而需要的他人的長期幫助。通常用ADL指標檢驗（activities of daily living）老年人日常生活機能的損失，醫療需求偏低。這類幫助主要來自家庭日常生活照料（home care），有些人在家人的照顧下直至去世，有些人在臨終時需要專業機構的慰藉式和紓解式服務以減輕痛苦。

20世紀80年代以后，老化失能照料需求出現兩種發展趨勢。一方面，隨著高齡人口比重的增加，行動不便的人數在不斷增加。有研究顯示，芬蘭在20世紀80年代，65~79歲老人的行動能力（如上下台階和行走）較強，﹝1﹞但Parker等（2005）對瑞典統計年報的生活狀況調查（surveys of living condition）結果顯示，77歲以上的老人行動不便、機能弱化的情況增加。﹝2﹞另一方面，因老化導致的身體機能喪失的程度在減少。有調查結果顯示，美國老年人關節炎的發病率在增加，﹝3﹞但因此而導致的失能卻在減少﹔﹝4~5﹞腦卒中和心血管疾病也出現了相似的情況。﹝6﹞ 如果將失能粗分為重度失能和輕度失能的話，根據統計，斯堪的納維亞國家的重度失能發病率變化不大﹔但美國及西歐的研究發現，重度失能呈現降低的趨勢。﹝7~10﹞歐洲各國的輕度失能人數呈現增加趨勢。﹝11~12﹞荷蘭社會指數調查結果顯示，在1981-1996年間，需要機構保護的重度失能老年數量幾乎沒有變化，但輕度失能老人數量在增加。﹝13﹞形成這種局面的主要原因如下：一是醫療技術的提升﹔二是預防醫學的發展和普及﹔三是康復和護理服務的發展。這些努力使人們在自然老化過程中的重度失能情況得到較好的控制。

（二） 老年病殘失能長期護理

老年病殘失能長期護理，即指因疾病或意外傷害導致身體機能逐漸衰弱所需要的他人的長期幫助。盡管青年人也有病殘問題，但老年人的需求概率較大。

國立公共保健環境研究院（RIVM）曾對歐盟各國展開調查，發現歐洲隨著人口高齡化慢性疾病的支出在增加。﹝14﹞75歲以上人口慢病發病率最高，55~75歲的人口有一半（約5200萬人）患有慢性病，這對於接近退休的老年人繼續從事經濟活動產生影響。糖尿病、癌症、心血管疾病以及慢性阻塞性肺疾病（COPD）成為幾大元凶。美國慢性疾病的醫療費用支出佔Medicare支出的1/4。﹝15﹞50歲以上人群五個人中有4人患有慢性病。﹝16﹞澳大利亞的國民健康調查（2004-2005年）結果顯示，老齡人口的81.6%至少患有一種慢性病。

這類幫助因病殘護理要求加入專業知識和技能，從家庭護理、社區護理到機構護理（見圖1）。（1）家庭護理屬於非正規護理，但是仍然需要提供定期培訓。在德國等很多國家，政府為家庭護理支付工資﹔從2017年3月1日起，福建省政府規定，獨生子女護理老年父母每年可以享有10天帶薪假期。（2）社區護理屬於准正規護理，有各類老年護理服務中心，包括專業人員和非專業人員，提供日托和入戶的收費服務﹔這類服務的成本相對低，適合大多數低收入和中等收入家庭的需要。自2016年開始，北京市政府為貧困失能老人支付400元人民幣/月護理費，意義在於提高了低收入家庭購買護理服務的能力。（3）機構護理屬於正規護理，包括老年康復醫院、老年護理醫院和護理中心，為病殘失能老人提供時間相對長的護理，並提供臨終紓解服務，用人間關懷和溫度送走每個人﹔每個城市都應當有老年護理中心，為全市老年護理人員提供臨床培訓﹔以泰康養老之家為例，其建設的老年康復醫院在2016年於北京昌平區開始運營以后，泰康之家燕園的入住率很快升至95%以上。

（三）失智老年人長期照護

與長壽伴隨的一種病症是阿爾茲海默症與老年痴呆症，其數量在全世界范圍內均出現增加的趨勢，﹝17~18﹞僅2006年全世界就新增了2660萬名阿爾茲海默症患者。﹝19﹞有預測預示，到2050年每85名老人中將有一名阿爾茲海默症患者。﹝20﹞有研究發現，在非洲等欠發達國家裡，阿爾茲海默症的增加速度比發達國更明顯。﹝21﹞這類失智老年人既需要長期照料，也需要長期護理。

總之，伴隨人口老齡化的發展，老年長期照護服務需求不斷增長，成為銀色經濟的重要組成部分，從事這類服務的人工佔就業市場的10%以上。OECD國家的數據顯示，在進入老齡社會時的老年照護服務業產值達到GDP的0.5%，在深度老齡社會時達到1%，在超級老齡社會時達到1.5%。

二、老年長期照護的制度安排

老年長期照護是人口老齡化帶來的一個新的且日益嚴峻的社會問題。基於“維也納老齡問題國際行動計劃”和《聯合國老年人保護原則》，世界衛生組織（WHO）對長期照護定義是“由非正規護理者（家庭、朋友或鄰居）和專業護理人員（衛生和社會服務）”提供的照料護理服務體系，以保証那些不具備完全自我照料能力的人能“持續獲得較高的生活質量，以及最大可能的獨立、自主、參與、個人滿足和人格尊嚴”。﹝22﹞WHO倡導將長期照護納入國家社會保障體系，但有如下三個問題需要討論：

（一）老化失能長期照料和老年病殘長期護理的區別

前者的需求以打理日常生活為主，也稱以養帶醫，選擇居家照料為宜，有條件的可以購買養老服務公司的入戶服務（如洗澡）﹔后者以醫療護理為主，也稱以醫帶養，需要醫護專業服務，有條件的可以購買相關專業服務入戶（如按摩），或者入住具有康復和失能護理服務的專業機構﹔后者的成本遠遠高於前者。近年來，一些房地產公司和保險公司投資建設養老社區，前端提供樂老服務，后期提供護理服務，晚期提供臨終紓解服務，其服務的內容、方式和價格均不同。

（二）老年病殘長期護理與短期急症診療、康復和慢病管理的區別

盡管老年病殘長期護理可以納入廣義醫療范疇，但其與急症診療及后期康復、慢病管理還是有質的區別。急症診療（cure）相對長期護理而言，即指為解除病痛而進行的干預或改變特定健康狀態的活動，通常發生在醫療機構，並依據臨床路徑考量時間和成本，在醫學上通常用“平均住院日”，日均費用約為3000元。縮短平均住院日是大趨勢，讓有限的醫療資源滿足更多人群的醫療需求。診療后期康復護理（post-acute care）是治療過程的重要環節，護士即是醫療服務提供者，又是協調者，確保患者平穩度過治療后的康復期。美國全國亞急性和急性后期照護協會（National Association of Subacute and Post-acute Care，NASPAC）將其定義為：急性病床出院后的照護，讓患者可以順利回到社區，是一種介於急性醫療和長期照護之間的服務，其照護對象就是由醫院回到社區后，需要過渡期服務的患者，服務范圍包括居家照護、個人照顧、兒童照護與居家健康照護。﹝23﹞在英國又被稱作中期照護（intermediate care），且照護持續時間通常為1~2周，一般不會超過六周。﹝24﹞據流行病學調查結果統計，我國每年新發腦卒中約150萬人，致殘率約86.5%，﹝25﹞主要原因是缺乏治療后期康復護理，很多人處於住院付不起費，回家難以康復的尷尬局面。與上述情況不同的是，老年病殘長期護理是針對康復黃金期之后，在后遇症期所需的一攬子服務。（如表2）。老年慢病管理指需要在家庭醫生指導下進行臨床用藥和非臨床健康管理的治療。

（三）老年長期護理可否進入社會保險或社會保障體系

顯然，老化失能長期護理因期限不確定，成本不算高，難以進入護理保險。政府對困難人群提供臨時補貼是可行的。老年病殘長期護理期限確定、費用較高，具有納入社會保險的必要性和可行性。運用蓋岑經濟理論模型和美國宏觀數據的研究結果顯示：一方面，將牙科和護理加入的廣義醫療的收入彈性為1.4，﹝26﹞因此社會保險和商業保險均將牙科和護理列入奢侈服務，從醫保目錄中刪除了﹔另一方面也証明沒有社會護理保險計劃的支持，多數人買不起護理服務的事實。為此，1973年日本頒布了《老年人福利法》，將老年服務分為一般需求和特殊需求，前者指所有65歲以上老年人需要的服務，后者指患有殘疾生活困難的老年人﹔2000年實施老年護理保險計劃，近年來政府年支出的老年護理費用接近一萬億元人民幣。德國在1994年頒布和實施了《老年長期護理保險法》，但德國通過限制受益人群的方式控制了成本，同時即支持正規的長期照護，也支持非正式的長期照護。比較日本更具有可持續性。總之，老年失能原因（可能是綜合症）和期限均存在不確定性，隻有找到合理控費的辦法才能建立老年長期護理保險。

在OECD國家紛紛進入深度老齡社會后，老年照護在北歐國家快速發展。2000年以后的統計數據顯示，65歲以上老人入住護理機構的比例在下降﹔其中，丹麥從7.2%下降到5.0%、芬蘭從6.7%下降到5.4%、瑞典從9.5%下降到6.4%，下降的部分被社區和居家服務所替代。﹝27﹞以美國長期護理PACE（The program of all inclusive care for elderly）為例，是一個全能無縫嵌入式照護服務系統。年齡在55歲或以上的，滿足進入護理院臨床標准的，PACE提供健康咨詢和一系列必要的協調性服務，使參與者不用去護理院。由一個專職人員及其助手組成跨學科團隊評估參與者的需求並制訂護理計劃。直接或通過合約實施或者安排所需要的服務（包括急症護理，必要時還有護理設備的操作）。PACE模式使地區年醫療支出下降25%。目前，在全美有32個州共有116個PACE項目。在OECD國家中接受長期護理的老年人佔總人口的比例也不高：波蘭0.2%、美國0.5%、愛爾蘭0.5%，奧地利5.1%、瑞典4.2%、瑞士3.9%。﹝28﹞北歐福利國家有公辦護理機構，受益人群相對多。65歲以上老人中約有12.9%享受長期照護，多數是居家照護，並非在機構裡。23個國家數據顯示：超過70%的老年人願意居家照護，以80歲以上女性老年人為主。﹝28﹞

綜上所述，發達國家經歷了一個“從大力發展護理機構到回歸社區和家庭”的過程。這種回歸主要出自兩個原因：一是成本考慮。伴隨護理費用（特別是人工費用）的不斷增加，通過增加費率的方式解決護理保險基金的支付壓力是不現實的，一旦國家進入深度老齡社會，必須進行福利制度的結構調整，而不是增加費率﹔﹝29﹞可以說能否回歸家庭是檢驗老年人失能長期照護的社會指標之一，盡管它不盡然，可能有些病殘老人回到家庭得不到應有的護理。二是倫理考慮。一味地將老年人推給國家和社會，可能出現社會倫理問題，養兒防老的方式可以改變，從全面贍養老人到回家看看，孝道文化永遠不能弱化。關懷倫理學強調親密人際關系所珍視的品格、憐憫、忠誠、洞察力和愛，﹝30﹞與康德不偏不倚的效用主義和個人權利形成對峙，是平衡社會關系和化解很多矛盾的基石。觀察可見，回歸家庭的主要是老化失能照料。一些養老機構進入社區，既可以提供日間照料服務，也可以提供入戶的照料和護理。

三、人口老齡化與醫療服務體系的重構

（一）科學分類以提高專業性和控制成本

基於技術的視角，醫療被定義為狹義和廣義。狹義醫療僅指疾病診療和急症救治，以短期治療為主，且有嚴格的床日限制﹔廣義醫療服務向病前預防、慢病管理、長期照護、病后康復、臨終紓解等延伸，顯然在突破床日限制，期限較長。因此，在評估人口老齡化的影響時應當區分短期醫療和長期照護，因而二者針對不同的症狀、需要不同類的服務和評價標准、可能發生的費用也不同。在老年長期照護領域，首先要識別可以進行居家照料的老化失能狀況﹔其次要為老年疾病提供分級診療和護理的服務，包括疾病診療（老年科）、治療后期康復護理、慢病管理、病殘失能長期護理（含痴呆失能長期照護）。前者的目標是治愈和恢復，后者的目標是維持機能和紓解痛苦﹔前者被劃入成本較高的醫療服務，后者則被劃入成本較低的社會服務。

（二）系統整合以方便受益人和配置資源

2015年，WHO出台了《全球老齡化與健康報告》（以下簡稱《報告》），﹝31﹞提出健康老齡化即指發展和維護老年健康生活的過程﹔一是增強和維護老年人的內在能力，二是為機能衰減的老年人做其認為重要的事情﹔有四個優先行動計劃，即有效的醫療服務體系、長期照料和護理系統、關愛老年人的環境、衡量和監測技術和方法。有效的醫療服務體系具有如下特征：一是全周期呵護健康的衛生知識、健康管理、疾病預防、疾病診療、康復服務和失能護理，從嬰兒保健到老年護理，即相互有別、又互相關聯的服務體系﹔二是以居民健康管理為中心，建立由家庭醫生、社區服務、專科服務、綜合服務構成的慢病管理和健康管理服務圈（從15分鐘到50公裡）或醫聯體，也稱居民健康管理戰略區，提供急症、慢病、康復、護理分級診療，可及的、安全的、可支付的服務體系。

從以人為本位的理念出發，醫療服務發展從細分化走向整合。尤其針對老人健康問題，整合照護（integrated care）即以治療為中心的醫療體系和長期照護體系之間的連接。對於“整合”的概念各研究者的解釋也有差異。Leutz（1999）指出為了獲得更好的臨床結果和患者的滿意度以及效率，應該謀求保健醫療與福利服務之間的連接。﹝32﹞Kodner和Spreeuwenberg（2002）指出care和cure之間為了使其更好的結合，資源調配、行政體系、服務遞送和臨床等多維度間進行協作。﹝33﹞這也是國際上醫療服務領域的發展趨勢。這種從細分到整合的過程，都是以人為本位的醫療服務理念轉變的映射。

四、構建中國老年照護服務體系的挑戰

2016年，我國65歲以上老年人口達到1.5003億，佔總人口的10.8%，其中約有3000萬老人存在不同程度的失能。中國可能在2020年之前進入深度老齡社會，根據倒計時策略中國需要在2020年以前完成老年照護服務體系建設，既要滿足老年人的需要，也要推動老齡產業的發展，實現銀色經濟轉型。為此，我國“十三五”規劃中提出要建立老年長期護理保險制度。2016年7月人社部出台了《關於開展長期護理保險制度試點的指導意見》，在15個地區啟動了長期護理保險的試點。在實踐可以發現混淆老年急症治療、療后康復、慢病管理、老化失能長期照料、病殘失能長期護理的現象，這導致有些老年人得到過度服務，有些老人得不到應有的服務。主要原因和對策如下：

（一）對老年長期照護的解釋過於籠統，沒能區分前述的幾種情況

中國亟待借鑒國際經驗制定適合中國情況的老化失能和老年人病殘失能的檢驗指標，分別建立老化失能的居家長期照護、病殘失能的專業長期照護服務體系。以病殘失能服務需求為標的建立長期護理保險。

（二）病殘失能長期護理保險缺失

一些病殘失能老人住進各類醫院的內科、呼吸科等，由醫保報銷﹔還有的住進社區醫療中心的老年專區，部分地區獲得醫保的床位補貼。從長計議，應當分別針對老化失能和病殘失能建立長期護理保險，對接醫療保險，而不是將其納入醫療保險。

（三）老年照護和醫療服務體系缺失

由於社區醫院、社區日間照料中心發展滯后，護理人員短缺，設施硬件跟進不足。大量老化失能老人隻能由家庭照料，缺乏社會養老服務的補充﹔大量病殘性失能老人因缺乏專業護理機構而住進中醫院的普通病房﹔還有一些中老年人患病缺乏康復護理，進入失能狀況﹔還有一些中老年病得不到對症治療。改變這種局面需要加強學術研究和政策引導。

（四）多部委牽頭但缺乏系統管理

老年長期照護是醫養服務的核心。涉及就業促進、事業規劃、產業規劃和社會服務等多領域，如何按照PPP的模式進行資源配置和建立公辦民營、民辦民營的長期照護服務體系，形成醫養重資產、輕資產和人力資源的投資規模，在中國還是一個全新的問題。基於中國政府目前的部門分工，應當由衛計部門牽頭組織相關部門和社會組織，制定老年病殘失能標准、護理服務標准和建設專業的康復和護理機構﹔由民政部門牽頭發動社會和家庭建立老化失能老人的長期照護服務體系﹔由人社部門牽頭建立老年長期護理保險計劃﹔由保監會牽頭鼓勵保險公司研發老年長期護理保險產品。目前，衛計委和民政部正在開展醫養城市試點工作，應當以此為契機將老年照護服務體系建設納入地方政府的考核指標。

（作者：楊燕綏，清華大學醫院管理研究院、公共管理學院教授，博士研究生導師﹔通訊作者：陳誠誠，清華大學公共管理學院博士后）

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