供給側改革視角下我國醫療衛生縱深改革的發展路徑

醫改進入深水區后，雖然財政投入不斷增加，但國民獲得感不強。這需要我們調整傳統的改革思路和方式，重新審視我國的醫療衛生體系，而供給側改革的視角提供了一條有效的路徑。從供給總量和供給結構兩方面進行深度改革，尤其是對生產要素結構的調整，如醫生和護士比例，資本與勞動，及初級醫療服務供給的比例等方面進行合理優化。從國內實踐和國際經驗來看，通過供給側改革，可以在成本最優的情況下，盡可能增加醫療服務的有效供給﹔進而縮小醫療服務供需缺口，緩解醫療服務尤其是優質醫療服務供需矛盾的問題，提高國民在改革中的獲得感。

一、問題的提出

新醫改在2009-2015年間全國各級財政醫療衛生累計支出5.6萬億，但是醫改目標沒有實現，﹝1﹞“看病難、看病貴”沒有得到根本解決，國民大病經濟負擔仍然比較重，醫生尤其是基層醫生的積極性沒有充分調動，醫患沖突、矛盾依然嚴重，﹝2﹞公立醫院改革也沒有取得實質性的突破，﹝3﹞人們在新醫改中獲得感並不強。這不得不使我們反思新醫改，從新的視角認識和分析醫療改革。“看病難、看病貴”的關鍵原因是醫療服務供需失衡，尤其是我國優質醫療衛生服務供給嚴重短缺，衛生資源分布不均衡。雖然我國新醫改投入了大量資金，但是從資金投入的方向和改革的內容，可以看出這些醫改資金主要投向了硬件，即資產性的房屋和床位建設，先進設備的購買等﹔而對“軟件”即人培養和激勵，體制和機制等改革、創新明顯不足。沒有合理匹配人員要素的硬件投入，很大部分增加了醫療衛生服務無效的供給，使醫院從“以藥養醫”向“以械養醫”發展，並沒有從根本上調整供給要素結構，提高醫療服務供給的效率，解決醫療服務的供需失衡的問題。

隨我國醫療改革向縱深推進，一些體制性、結構性的深層次矛盾逐漸暴露，城鄉居民健康需求不斷提升，並呈現出多層次、多元化的特點。﹝4﹞傳統的改革理念和路徑已經無法適應新的發展要求，2015年11月習近平總書記主持召開中央財經領導小組第十一次會議，提出的供給側結構性改革理念，為新醫改的縱深發展提供了新的思路。2016年8月19日在北京召開的全國衛生與健康大會，習近平總書記進一步指明以健康為中心的醫療衛生結構性、系統性、體制和機制性改革的方向。這要求在新醫改中對准存在明顯供給抑制政策，破除體制性障礙，從增加有效供給總量，優化供給結構，調整供給要素入手，探索新醫改縱深發展的新路徑。

二、新醫改以來我國醫療服務供需失衡現狀及原因分析

新供給學派強調從供給的角度分析供需失衡的原因，我國目前醫療服務供需失衡正是由於我國醫療衛生供給總量不足、供給結構不合理造成。優質醫療服務供給總量不足導致看病難、挂號難﹔供給結構不合理使制度效率和配置效率低下，優質醫療衛生資源不足和資源浪費同時存在。

（一）供給總量不足，具有機理和機制的原因

1.機理原因。較高的醫療衛生收入彈性，隨著國民收入增加，醫療衛生需求總量急劇增加。醫療健康具有較高的收入彈性，即當人們有能力支付其基本需求時，確保長壽而健康的生活就會變得越來越重要。而當其他情況不變時，伴隨著收入的增加，具有高收入彈性的醫療衛生需求將會越來越多，尤其是對優質醫療資源的需求。2015年我國人均GDP約為7900美元，已經達到中等偏上收入國家水平﹔伴隨國家經濟發展，國民收入增加，我國醫療服務需求開始呈倍數增長：我國總診療人次數從2004年的22億人次增長到2014年的76.02億人次，增長3.45倍。而提供醫療服務的醫師和護士增長較緩慢，如執業（助理）醫師從199萬，增長到289萬，增長1.45倍，注冊護士從130萬增長到300萬，增長2.3倍。醫療服務供給能力增長明顯低於需求量的增長速度，造成供需失衡，目前的醫療服務供給體系難以滿足人民日益增長的醫療服務需求，尤其是對優質醫療服務的需求。

2.機制原因。醫保制度的全覆蓋發展迅速和配套制度建設滯后，以及醫療服務價格的嚴格控制，造成醫務人員勞務價值與支付價格的失衡。保險覆蓋率的提高對醫療衛生需求有擴張效應。我國從2003年試行新農合，到2009年年底我國醫保基本實現全覆蓋，即全民醫保。僅僅用了6年多時間使覆蓋面從3億人左右擴大到13億人，居民醫保的實際報銷水平從20%左右提升到60%左右。制度的快速發展給國民帶來巨大健康福利、激發健康需求的同時，由於相應的配套改革嚴重滯后，無法充分滿足制度快速擴面帶來的需求激增。因為醫療保險對醫療費用的補償作用，實際上降低了患者購買醫療服務的相對價格，按照衛生經濟學供需的一般原理，相當於市場價格降低，需求量大於均衡的供給量，造成供需缺口。

其次，我國對醫療服務價格實行嚴格控制。醫療服務價格增長速度遠遠滯后於經濟、社會發展﹔各地醫療服務收費標准普遍偏低，很多地區的標准已經運行五六年，部分地區甚至超過十年﹔造成醫療收費遠遠低於醫生的實際勞動價值，使醫師的人力資本投入與回報失衡，願意從事醫療行業提供醫療服務的數量低於均衡數量，從而進一步加大了供需缺口。

總之，在受較高的收入彈性影響及醫保覆蓋面提高對需求的擴張效應等機理、機制原因作用下，醫療服務需求快速增加，而相應醫療服務價格受制行政較強的干預、使價格低於價值，導致供給總量不足，供需缺口加大。

（二）供給結構不合理，制度效率和配置效率低下

從供給結構分析主要包括產業結構，消費結構，要素投入結構，增長動力結構等。﹝5﹞供給結構的不合理造成制度運行效率和資源配置效率低下，醫療衛生資源不足和資源浪費同時存在。

1.產業結構問題。醫療服務供給相關的健康產業發展滯后。隨著我國人口結構發生顯著變化，人口老齡化速度加快，綜合性健康相關服務需求日益增加。到2020年我國健康服務型消費將高達14萬億∼16萬億元，健康服務業將成為“十三五”期間增長速度最快、發展潛力最大的產業之一。而目前我國對健康相關產業的整體布局和建設能力還遠遠達不到未來發展的要求。尤其是護理行業發展不足。人口老齡化，失能半失能人群規模增大，對護理需求問題日益突出。我國從2000年進入人口老齡化后，老齡化程度不斷加深，65歲以上的人口比重從2000年的7%，上升到2015年的10.47%。隨著人口老齡化，預期壽命越來越長，疾病發生的頻率以及嚴重程度越來越大。老年人面對的兩個主要問題是老年痴呆病和髖骨骨折，尤其是老年痴呆病在65歲后每大5歲發生的概率就會翻倍。﹝6﹞對護理的需求倍數增加，而相應的我國護理院2014年為126家，佔醫院總數的0.49%，基層醫療衛生機構中護理站64家，佔比0.007%。我國不僅護理機構建設不足，而且護理人才缺乏，使家庭的護理需求得不到滿足。

2.消費結構，即患者就醫行為，無序就醫導致醫療資源不足和浪費並存。醫保報銷制度設計的局限，守門人制度的缺失，各級醫療機構費用補償差距的不合理，基層服務能力建設的嚴重滯后，導致患者醫療資源使用時長期處於無序狀態。首先，基層醫療機構數量多，但服務水平和能力較弱。2014年基層醫療機構佔醫療衛生機構總數的93.5%，而診療人次佔總診療人次數的57.4%。病床使用率方面，2014年所有醫療機構病床使用率為81.6%，而基層醫療機構僅為59.7%。其次，在目前醫保制度下，和醫療服務供給模式下，國民傾向於大病、小病都去高等級的醫院就診。而很多疾病在基層醫療機構就能夠得到治療，比如某三甲醫院對自身就診情況分析，結果顯示該醫院每年有大約40%的門診量屬於普通病、常見病。這些疾病在當地基層醫療機構完全有能力治療。患者的無序就醫行為進一步造成優質醫療資源供給的緊張。

3.投入要素結構失衡。護士和醫師之比，初級醫生佔比，資金和勞動配比等，都與醫療服務行業的特征不匹配。

首先，我國除了每千人口的醫生和護士總數量較低，醫生和護士之比也遠遠低於發達國家的水平（如表1），尤其是基層醫療機構，2014年基層執業（助理）醫師106萬，注冊護士60萬，醫生和護士的搭配比例嚴重失衡。而醫療服務供給由醫生和護士的勞動共同組成，醫生需要配比相應護士才能使醫師從普通、瑣碎事務中解放出來，進而提供更多優質醫療服務。

表1 2013年部分發達國家及中國的醫生、護士情況（略）

其次，醫生內部結構失衡。在大多數發達國家初級醫療醫生佔執業醫生總數的50%∼70%，亨德森（Henderson）把家庭執業醫生（或全科醫師）、內科醫生和兒科醫生歸入初級醫療范圍。參照此界定計算我國初級醫療醫生的比例，2014年我國內科佔比22.8%，兒科3.9%，全科5.3%，合計為32%，該比例遠低於發達國家的最低水平。尤其是兒科佔比數量偏低，隨著我國二胎全面放開，初級醫療尤其是兒科的供需缺口將進一步擴大。

再次，重硬件投入而輕人才培養、開發和激勵。新醫改以來投入了大量資金進行硬件設施的建設，衛生機構資產中，僅國有醫院總資產從2009年的14952.8億，增長到2014年的25647.9億，增加資產10695.1億。2014年各類醫療衛生機構支出中，人員經費支持佔醫療機構總支出比重為30%，其中基層衛生機構人員經費支出佔全部衛生機構人員經費總支出比重為17.6%。投入要素資本和人員要素不能有效匹配，增加的資本投入實際上只是增加了大量的無效供給。尤其是購買的先進設備（CT、MRI等），會促使醫生誘導患者做無益的檢查，導致醫療費用上漲，人民負擔加重。資本和勞動遵循一定等比配置的規律，單獨增加某一要素的數量，不會增加總產出。如現實中一些基層醫療機構，購買的許多昂貴醫療設備長期處於閑置狀態，無法提供應有的醫療服務。

4.增長動力結構。公立醫院外部壟斷，內部用人機制僵化。公立醫院在各自的地域內處於事實的壟斷地位。雖然全國公立或民營醫院數量總數較多，但是由於醫療服務本身具有一定服務半徑，因此公立醫院在一定區域內具有較強的壟斷性。我國醫療服務市場的准入門檻較高，制度約束多，社會資源和資本難以自由進出，使整個醫療服務供給環境活力不足。雖然我國醫療機構方面，公立醫院和民營醫院數量相近，公立醫院13314家，民營醫院12546家。但是2014年公立醫院診療人次數為26.5億人次，而民營醫院僅為3.2億人次，相差8倍以上。民營醫院整體能力和影響力較弱，很難發揮“鯰魚效應”，激發市場活力。醫院內部管理方面，醫院的管理改革滯后，不少地區一直沿用傳統計劃經濟時期的編制、人事管理模式。即使全國開始試點法人治理，但是整體上形式大於實質，真正突破較少，醫務人員積極性不高。

三、我國醫療衛生縱深改革的發展路徑分析

法國經濟學家薩伊結合亞當•斯密自由市場提出供需失衡情況下，應該增加供給，由於供給創造需求，從而社會總供給和需求相等。隨著20世紀30年代的世界經濟危機的爆發，凱恩斯的政府干預和擴大需求理論對解決失業和經濟復蘇與快速增長提供了新的路徑﹔但是在20世紀70年代西方發達國家普遍陷入“滯漲”，凱恩斯理論受到質疑，經濟學家開始反思和尋求新改革方式。在此背景下新古典經濟學及新供給學派興起，其強調消除抑制供給的政府政策，調動市場主體的活力，促進生產要素流動，增加有效供給，實現總供需平衡。﹝7﹞從之前的分析可以看出供給總量不足和供給結構不合理是導致我國醫療服務供需失衡的重要原因，也是我國醫療衛生縱深發展面臨的瓶頸問題。因此，從供給側結構性改革的視角，主要通過市場化、法治化、國際化的制度體系來推進供給體系和供給結構的改善。

（一）增加醫療服務供給總量

1.通過法治化、市場化，增加合格的供給主體。推行負面清單，減低准入門檻，突破體制性障礙，鼓勵民間資本和外資興辦醫療機構。明確政府和市場邊界，建立負面清單，在法律法規非禁止的范圍內充分調動社會資源。鼓勵允許外資和社會主體提供醫療服務，尤其是對國民高層次醫療服務。根據個人需求層次和市場供給意願，劃分為四個區域。在第1區域是個人較高多元化的需求，如不願意排隊等候（排隊的機會成本高），保障項目更多等，這在世界許多國家都存在對高層次需求的市場化供給，如德國的私人保險，英國健康保險，都是在主體制度外存在的市場供給主體，為更高層次需求者提供相應保障。這不僅可以減輕基本制度供給的負擔，使部分需求得到分流，而且滿足有更高更多元需求的主體。在第2區域，屬於國民的基本需求，同時市場又有較強的供給意願，為了保障國民獲得基本的醫療服務，政府可以採取向市場購買的方式，提供給國民。在第3區域，屬於國民較高層次需求，但是這部分需求，市場意願較低，這部分可以交給社會非營利組織提供，如失能和半失能老人的護理服務。在第4區域，這部分需求屬於基本需求，但是市場也不願意提供，可以通過政府向非營利主體購買相關服務。政府隻對基本需求進行補助，而國民較高層次需求由市場和非營利組織提供，從而調動社會中各主體的積極性，提高醫療服務供給總量。

2.國際化，鼓勵引進國外醫護人員，提高優質服務供給。醫護人員培養周期較長，成本較高，在日益國際化的環境中可以採取引進國外醫護人員的做法，緩解醫療服務供給不足的問題。醫生培養是一個漫長的過程，我國的醫生培養五年本科教育，三年規培，並且這僅僅是成為合格醫師的基本門檻。而要成為具有較高水平的優秀醫師，還要經過漫長經驗積累，這也意味著醫生在短期內的供給彈性較小，優質醫療服務供給更是稀缺。而要解決目前的困境，除了進一步盤活現有國內醫療資源，還需要有國際視野，制定有競爭性的人才政策，從海外引入優秀的醫護人員。在發達國家國外醫生都佔有一定的比重，如美國外國醫學畢業生佔比從1963年的14%，上升到2013年的24.95%，澳大利亞佔比30.5%，英國佔比28.7%。因此在一定程度上可以加大引入海外人才的步伐。

（二）供給結構調整，優化配置結構，提高有效供給

1.調整醫師和護士要素配比。醫生在很大程度上影響著所有醫院投入要素的生產率。進一步開放要素市場，打通要素流動通道，優化資源配置，全面提高要素生產率。鼓勵醫師多點執業，並且建立完善的醫療責任強制險，化解其后顧之憂。合理確定醫師和護士比例，進一步提高供給效率，提高供給水平。護士和醫師本身存在替代關系，而相對醫師的培訓周期來說，護士供給彈性更大，周期短，供給量增加快，成本也較低。如果在現有條件下合理配置醫生和護士的比例，將醫生解放出來去做他們所擅長的工作，從而增加醫療服務供給。並且從國際經驗看我國護士和醫師的比例還遠遠低於發達國家的比例，因此具有較大的可行性。

2.合理調整勞動和資本配比，把資金重點投入醫務人員培養、激勵和發展上。從之前的分析我們可以看到，在勞動和資本配比失衡的情況下，資本的增加在一定程度上是增加了社會的無效供給。由於醫療服務是人才密集型行業，因此從長遠供給來看，需要把財政資金更多地投入有利於人才培養的制度和機制上。通過對人才培養補貼，增強學醫的積極性。教育費用合理分擔，醫學人才的培養，增加政府投入，減輕負擔，合理分擔規培成本。把勞動和資本從目前醫療服務發展資本密集型，向勞動密集型發展，這符合醫療服務供給的內在規律，也就是我們在未來一個階段使用財政資金時，更多的資金投入應該是醫務人員培養、開放、激勵和發展等方面。

3.逐步實現強制分級診療，提升各級醫療服務供給的連續性和銜接性，減少醫療衛生體系的碎片化和資源浪費。在現有制度下要實現合理的就醫秩序，要逐步實現強制分級診療，而強制分級診療不僅僅是針對醫療服務需求方，更重要的是醫療服務供給方面，即醫療衛生機構。首先，要對公立醫院採取“控大放小規中”原則，即嚴格控制大型公立醫院（主要是三甲醫院）的過度膨脹，由於這些醫院在地域上具有事實的壟斷地位，並且受到政府直接或間接的支持，影響到市場的公平自由的競爭。“放小”主要針對基層醫療機構，政府應該從“法制”向“法治”轉變﹔不僅僅制定法律制度，更重要的是對法律制度運行的監督，在法律框架下使醫療機構合法權益得到保障，其違法行為受到制裁。“規中”即對大量的二級醫療機構，主要是對承上啟下的縣級公立醫院，從省域的角度進行合理的規劃和布局，防止片面膨脹，發展成新的區域壟斷主體。其次，政府需要提高基層尤其是偏遠地區醫務工作人員的收入，這些服務具有較強的公共物品性質，並且市場提供的意願較低，因此政府需要提高對這部分群體的收入保障。可以建立基金專項支持，並建立國家層面的基層人員培訓和發展規劃，使到基層或者提供初級醫療服務的醫務人員，收入和發展都有保障。

四、小 結

我國新醫改進入縱深改革階段，傳統的改革思路和方式使新醫改陷入困境﹔即財政資金投入越來越多，而國民獲得感越來越弱。這促使我們重新認識和分析我國新醫改，給供給側改革的視角提供了一個有益思路。通過上述分析，我們可以在目前現有的條件下，通過市場化、國際化和法治化增加合格的供給主體，進而增加醫療服務供給總量，尤其是優質醫療資源。同時通過調整供給要素的比例，不僅可以節約成本，而且能夠增加有效供給，提高醫療衛生體系的運行效率和配置效率，緩解目前日益嚴重的供需矛盾，提高國民在改革中的獲得感。

﹝作者簡介﹞黃國武（1985-），湖南婁底人，四川大學公共管理學院講師。

﹝參考文獻﹞

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