差異化養老：基於我國老年殘疾人異質性特點分析

﹝基金項目﹞國家社會科學基金資助項目“積極福利視角下殘疾人就業問題研究”（14BSH104）﹔海南省教育科學規劃項目“國際旅游島建設背景下養老服務專業化人才培養模式研究”（QJY1251535）

一、問題的提出：老年殘疾人的個性化養老服務需求

隨著國家對殘疾人保障的重視，在《中國殘疾人事業“十一五”發展綱要》和《中國殘疾人事業“十二五”發展綱要》實施期間，學術界對殘疾人事業和保障研究熱情高漲，研究成果卓著。研究視角主要涉及教育、就業、扶貧、康復和權益保障等方面，另外，殘疾人群生物學特征、社會學角度等也是研究的熱點，比如：女性殘疾、兒童殘疾、農村殘疾、老年殘疾等。對於老年殘疾人的研究，主要集中於康復、貧困和權益保障，而殘疾人養老服務方面的關注甚少，尤其是對不同殘疾類型和不同殘疾程度老年人的多樣化養老需求鮮有探討。

老年殘疾人兼具殘障和年老雙重弱勢特征。政府職能部門並沒有同時對其合並關注，要麼重視殘障，要麼重視老年。殘疾人的養老問題一直被忽視，成了“三不管”的邊緣地帶。理論界的相關學術研究非常缺乏，更談不上系統的政策思考。有學者推算，我國目前老年殘疾人已超過5000萬，佔全國總人口數達3.6%。﹝1﹞中國老齡化速度之快、失能化比例之高，老年殘疾人規模之大及其老年生活保障之欠缺都使老年殘疾人的養老問題研究必要而迫切。為此，本文在人類需求理論的視角下，基於老年殘疾人異質性、兼有殘疾和老年雙重需求的特點，運用福利三角范式探討在我國目前的養老體系下，如何為老年殘疾人實施差異化的養老服務探尋切實可行的路徑。

二、快速增長：我國老年殘疾人口的發展趨勢

進入21世紀，中國邁入了老齡化社會的行列，老年人口伴隨著老齡化進程高速增長。人口老齡化是老年學特有的研究對象，表現在實踐中就是指生理上和心理上的衰老現象。﹝2﹞中國人口老齡化的突出特點是老齡化速度快。除了老齡化速度快，我國人口老齡化還表現為高齡化的顯著特點，高齡伴隨的是失能。到2025年，中國高齡老年人口將增長到3100萬人，到2053年前后將超過1億人，佔全部老年人口比例將達23%。﹝3﹞

在分析我國人口老齡化和老年人口高齡化態勢加劇狀態中發現，未來我國老年殘疾人的數量及增長速度都十分驚人，尤其是高齡老人的殘疾化，值得政府和社會高度重視。在2035年以前，60歲及以上殘疾老人每5年增加700萬以上，其中在2021—2030年這10年間增長最劇烈，每5年增加1000萬以上。到2050年，我國殘疾老人的規模達到1.03億人，相當於2010年的2.5倍。殘疾老人中高齡殘疾老人的比例隨著人口壽命的不斷延長也將不斷上升，2030年高齡殘疾老人在整個殘疾老人中僅佔23.2%，但到2040年迅速上升到30.7%，2050年極速上升到43.3%，高齡殘疾老人的規模是2010年的4.3倍。﹝4﹞

我國老年殘疾人口規模如此之大、增長如此之快是擺在政府和社會面前的一道難題。要解決這麼龐大老年殘疾人群體的生理和心理需求，首先要研究這個群體的特征，分析其特點，做到有的放矢，為保証未來這個群體的生存和生活早做准備、提前預防，採取有力應對措施。

三、異質性：老年殘疾人的特點

老年殘疾人既是老年人又是殘疾人。我國新修訂的《殘疾人保障法》對殘疾人做了界定。殘疾人是指在心理、生理、人體結構上，由於某種組織、功能喪失或者不正常，全部或者部分喪失以正常方式從事某種活動能力的人。本文借鑒張金峰對老年殘疾人的界定，老年殘疾人是指：“60歲及以上且在心理、生理、人體機構上，某種組織、功能喪失或者不正常，全部或者部分喪失正常方式從事某種活動能力的人。”﹝5﹞因此按致殘時間可以把老年殘疾人分為兩類，一類是進入老年之前非自然衰老因素致殘的，一類是進入老年以后因身體器官老化致殘的。

（一）致殘原因與殘疾程度導致老年殘疾人的異質性

老年期以后由於生理機能衰退，多種老年慢性疾病如：心腦血管疾病、骨關節病、糖尿病、阿爾茨海默病等發病率提高而致殘。由於老年疾病引起的機體功能衰退，這類屬於自然衰老而導致的殘疾，表現為不同種類的殘疾。在老年殘疾人口各殘疾類別中，其中聽力殘疾人口所佔比例最高，為34.59%﹔其次是肢體殘疾人口，所佔比例為25.18%﹔視力殘疾人和多重殘疾人所佔比例也較高，分別為19.28%和16.36 %﹔精神殘疾人、智力殘疾人和言語殘疾人所佔比例較低，均在3%以下﹔而言語殘疾人所佔比例最低，僅為0.60 %。各類別老年殘疾推算人口分別為：視力殘疾851.55萬人，聽力殘疾1527.68萬人，言語殘疾26.57萬人，肢體殘疾1112.03萬人，智力殘疾56.30萬人，精神殘疾119.59萬人，多重殘疾722.27萬人。在諸多致殘因素中，聽力、肢體、視力和多重殘疾成為老年殘疾人當中最普遍的四種殘疾類型，這四個類別的老年殘疾人合計達到了95.5%（見表1）。

表1 全國老年殘疾人口致殘原因（略）

由表1可發現各類殘疾的主要致殘因素都是由於年老而帶來的器官老化衰退病變所引發的疾病。因此可以說，因老致殘是老年殘疾的主要原因。

老年殘疾人的異質性特點除了致殘原因導致外，殘疾程度也是很重要的方面。按照國際上殘疾等級劃分口徑，殘疾等級中的極重度、重度、中度和輕度依次分為一級、二級、三級、四級。﹝6﹞根據2006年抽樣調查數據，老年殘疾人口中主要包含41.64 %的輕度殘疾即四級殘疾，其所佔比例最高﹔第二位的是中度殘疾即三級殘疾，所佔比例為30.08 %﹔在一級和二級即極重度殘疾和重度殘疾中，其人口所佔比例分別是15.74 %和12.54 %。根據推算數據，在老年殘疾人中，主要以中、輕度殘疾為主，所佔比重均在30 %以上，二者比重之和為71.72 %。

根據致殘原因和殘疾程度的差別，老年殘疾人個體存在顯著差異。聽力殘疾者其基本生活影響不大，視力殘疾對參與社會活動的影響相對較大，而精神殘疾和智力殘疾者的日常生活難以自理，甚至對社會造成不良影響。同樣，殘疾程度的大小對殘疾者本人、家庭和社會帶來的影響也各不相同。第二次全國殘疾人抽樣調查數據顯示，52%的老年殘疾人在自理生活方面存在輕度到極重度的障礙，隻有48%的老年殘疾人生活能自理，大多數老年殘疾人在不同程度上存在生活活動能力方面的障礙。

（二）老年殘疾人需求的多樣化

馬斯洛從人本主義出發提出了需求層次理論，說明人類的需求是有層次性的，首先是最低層次的“生理的需求”，當需求逐漸滿足后，會尋求更高層次的需求，人的需求中最基本、最強烈、最明顯就是對生存的需求。﹝7﹞

老年殘疾人由於行動不便、反應遲鈍、生活自理能力減弱，其生理需求僅靠家庭很難得到滿足，即使滿足也不是充分且有效的滿足。獨居的殘疾空巢老人境況更令人擔憂，生理、心理雙方面無法得到滿足，與子女分開居住或無子女的老人們普遍缺乏精神慰藉，這些老人身體遭受疾病折磨，精神上孤獨寂寞，大多患有不同程度的抑郁。馬斯洛認為生存是人的最基本需求，而大多老年殘疾人生存困難，最基本需求難以滿足的情況下何談其他更高層次的需求。

老年殘疾人群體的需求，既包括殘疾人的需求，也包括老年人的需求。這兩類需求既有區別，也有交叉和共存，有時更多地表現為后者。﹝8﹞老年殘疾人的康復需求和養老需求常常疊加在一起，而且老年人的殘疾會強化對養老中生活照料、經濟支持以及心理溝通等方面的需求。在全國第二次殘疾人抽樣調查問卷中設計了十二項需求。在十二項需求中，老年殘疾人的前五位需求依次是醫療服務與救助、輔助器具、貧困殘疾人救助與扶持、康復訓練與服務、生活服務，佔總需求的95%。老年殘疾人並非完全統一的均質性群體，由於老年殘疾人個體的年齡、性別、地域、殘疾類型、殘疾程度等特征不盡相同，所以各自所需服務內容存在很大差異。

本文主要討論的是老年殘疾人的養老問題，故集中分析其生活照料和康復服務方面的差異化需求。殘疾人養老需求因殘障及其殘疾類別和程度的差異而凸顯其類別化和個性化特征。殘疾類型差異使殘疾人基本功能受限不同，對服務的需求也不同。根據老年殘疾人生活自理障礙狀況分析，肢體殘疾者自理障礙比例最大，79.16%的有障礙，40.49%的中度及以上障礙，18.64%有重度障礙。肢體殘疾主要是腦血管病和關節病導致，所以這類殘疾老人需要腦血管和關節方面的治療與護理，緊跟其后的是多重殘疾，多重因素導致的殘疾，在自理方面的障礙比例也很高，70.4%的有障礙，41.77%的有中度及以上障礙，22.64%的有重度及以上障礙。對於多重殘疾老人的照顧需要多方面的康復和護理。不同障礙程度的老年殘疾人需要的照顧程度不同，重度及以上障礙者需24小時的陪護，中度及以上者提供部分內容和部分時間的照顧，而對於程度低的障礙者，隻要提供幫助或部分照顧即可。在主要七大殘疾類別人群的生活自理障礙方面，肢體殘疾、精神殘疾和多重殘疾分別名列前三位，無論是從有障礙、中度障礙還是重度障礙比例都處於前列，也就是說這三類殘疾老人的生活自理能力最差，最需要生活照料服務（如圖1）。

圖1 全國分殘疾類別老年殘疾人生活自理障礙狀況（略）

殘疾等級差異決定了殘疾人養老過程中依賴程度的強弱。低齡輕度殘疾老人能夠自理，日常生活依賴性弱，基本可以依賴家庭照顧﹔而生活完全不能自理的重度高齡老人需要全天候的照顧，對他人的依賴性最強，生活照料強度大，給家庭成員帶來很大負擔，甚至影響家庭其他成員的正常工作生活，因此對於失能、重度殘疾老人應安排養老護理院類似的機構照護。

四、差異化服務：滿足老年殘疾人的養老需求

在我國老年殘疾人口的絕對規模和相對規模雙雙增長的態勢下，老年殘疾人的生活照料問題已成為我國人口老齡化背景下必須面對和亟須解決的重大社會問題。﹝9﹞老年殘疾人除少部分屬先天性殘疾以外，絕大部分都是獲得性殘疾（ 包括疾病和傷害），衰老是老年人殘疾化的最重要原因，老年殘疾增加了家庭照料和護理的困難。由於殘疾類型、殘疾等級和致殘時間千差萬別，所有基於殘疾狀況的殘疾人養老需求也表現出高度類別化和個性化。﹝10﹞

近十年以來，我國政府高度重視殘疾人的保障，陸續出台相關政策制定有針對性的制度措施。但是政策大多較宏觀、難落地，同時政策漏洞多、各類保障措施難以有效銜接。在老年殘疾人的保障方面，並沒有區分老年殘疾的殘疾時間、致殘原因和殘疾程度，造成老年殘疾人隻能享受一般老年人的保障待遇，殘疾人的福利無法輻射其中。根據伊萬斯的福利三角理論，在現代社會中，公民所獲得的福利除了家庭中生產的福利，還應有通過市場買賣而獲得的福利和國家提供的福利。老年殘疾人的福利除了家庭提供外，市場和社區也應是養老服務提供的主體之一，國家制定社會福利政策進行資源再分配，三者協作保障老年殘疾人的養老服務需求。基於此，本文認為老年殘疾人的養老應該分級分類進行。

（一）家庭日常照護：低齡、輕殘老人的養老方式

養老方式分為正式與非正式，機構養老為正式照料方式，家庭養老為非正式照料方式。目前我國正式照料的比例相當低，在城市不到10%，在農村不到5%。居家養老的意願始終佔據主流，城鄉老年殘疾人的生活照料仍主要由殘疾人家庭提供。我國政府遵從民意大力提倡家庭在養老中的主要作用。

然而在社會轉型階段，家庭結構核心化、婦女走出家庭參與社會工作、城鎮化與農村青壯年勞動力流動等諸多因素導致傳統家庭養老失靈的態勢下，家庭照料仍然是城鄉居民的首選養老方式。根據對老年殘疾人的資料，四級殘疾和三級殘疾的老年人比例佔到7成以上，從上文對不同殘疾類別老人生活自理障礙狀況的分析數據也不難發現，聽力殘疾和言語殘疾的生活自理障礙比例最低，障礙程度最弱。因此三、四級輕度殘疾和聽力、言語殘疾的老年殘疾人基本能夠自理，其主要需求是部分生活照顧和極少的康復保健服務，此類別殘疾老人可選擇在家養老，由家庭成員或鄰裡給予部分生活照料。

（二）社區居家照護：中度殘疾、中齡老人的養老選擇

居家養老服務屬社區照料，是以家庭為核心、以社區為依托、以專業化服務為依靠，為居住在家的老年人提供以解決日常生活困難為主要內容的社會化服務，其形式主要是由社區組織經過專業培訓的服務人員上門為老年人提供生活照料、康復護理和精神慰藉等服務。﹝11﹞二、三級老年殘疾人佔60歲以上老年殘疾人的比例是42%，人口達1880萬。老年殘疾人中大部分屬於中度殘疾，社會活動與社會交往具有一定障礙，生活自理能力有限，大多處於半自理狀態。對於半自理、半失能老年殘疾除了生活照料外，還需要一定的專業康復服務。這部分老年殘疾人的社會活動受限或無能力參與社會交往，甚至還受到一些老年疾病的困擾，身體和精神都處於需要照顧的狀態，因此適合在社區養老，日常生活既有社區服務者照料也能隨時享受到親情關懷和專業的康復服務。社區居家養老兼具家庭養老的親情關懷獲得和機構養老的專業化服務。在中國目前經濟社會發展的階段，社區居家養老被認為是最符合國情最貼民心的養老方式。

（三）機構專業照護：重度殘疾、高齡失能老人的養老需求

機構照料屬正式照料，可以為老年人提供專業的生活照料、康復護理和精神慰藉。目前我國機構養老所佔份額極低，有調查顯示隻有6%~8%的老年人選擇機構養老方式。比例如此低的原因除了受傳統家庭養老觀念影響外，還跟機構養老的費用高、服務質量不理想有很大關系。第二次全國殘疾人抽樣調查數據顯示全國一級殘疾老人數達700萬，佔總殘疾老人比接近16%，80歲及以上高齡老年人口達1044萬。已有的床位數和一級重度殘疾老年人口數對比，和高齡老年人口數對比，都存在很大的供需剪刀差。與其他年齡段相比，高齡老人一級殘疾的比例更高，即殘障程度往往更加嚴重，生活自理能力更差，康復的可能性更低，往往需要更專業、更正規、更連續的長期照護服務，比如醫院、護理院等機構。﹝12﹞這部分重度高齡老年殘疾人應選擇機構養老，因為精神殘疾和智力殘疾養老的歷程貫穿整個病期，養老需求更早、需要照顧的時間更長，長期的家庭照顧給家庭成員帶來較重的心理壓力和精神負擔。除了可以減輕家人照料負擔，養老機構比較規范，生活比較規律，環境也相對安全，還可以有康復指導。

我國公辦公營養老機構數量少、床位難求，民辦養老機構數量規模不斷增長，但主要接受自理、低齡老人為主。由此，殘疾老人入住養老機構可謂是難上加難。而目前殘聯系統正在推行的針對智力、精神及多重殘疾的托養服務如“陽光家園”，在年齡段上是針對16∼45歲的就業年齡段的殘疾人，而老年殘疾人養老福利機構的建設及服務供給仍然是“短板”。﹝13﹞

五、結 論

要解決好老年人的問題，其出發點和落腳點隻能是老年人的需求，並保証其合理需求的有效滿足。針對老年殘疾人的差異化養老需求，政府、社區、家庭和市場四方聯動形成合力，提供多元服務的基礎上強化政府的主導作用。根據上文的分析發現，我國老年殘疾人口呈快速增長的趨勢，老年殘疾人具有多種殘疾類型和不同殘疾程度，決定了其養老需求差異化和服務提供主體的多元化。因此，為保証老年殘疾人養老服務供給的數量和質量，需要多元供給主體的責任分擔與協調合作。

首先，政府加大財政支持力度，增加服務供給。強化政府在重度及困難老年殘疾人服務供給中的責任主體地位。擴大公辦養老機構的建設和設施的改善，給以經濟困難的多重、極重度殘疾老年人安排公辦養老康復機構，並優先入住公辦養老機構。機構康復照護服務費用由中央政府和地方政府共同承擔，至於具體按什麼比例承擔，可以根據區域經濟發展差別來具體劃分實施。對於選擇家庭養老的重度及以上老年殘疾人及其家庭照顧成員給予照料補貼，以減輕家庭照料壓力、彌補照護者的經濟損失，鼓勵家庭照顧老年殘疾人的積極性。

其次，提高服務效度，促進老年殘疾人服務的有效性。在擴大社區照料覆蓋面的基礎上，提高對殘疾老人服務的針對性及其服務質量。充分發揮社區的地理位置和環境等優勢，在家庭照顧難以滿足老年殘疾人需求的情況下，政府通過購買社區服務的方式提供居家上門服務、喘息服務和臨終關懷等。今后社區建設規劃的重點之一是社區養老服務中心場地的預留與場所的建設。

再次，社會工作介入成立支持小組、互助小組，充分利用社區資源。我國素有“一家有難大家幫”的傳統美德，家庭養老佔主流的今天，老年殘疾人的養老特別需要提倡互幫互助。社會快速流動、家庭高度核心化的態勢下，應充分發揮鄰裡友好互助精神，低齡老人幫助照顧高齡老人，自理老人幫助照顧殘疾老人，有子女家庭幫助空巢家庭。各家庭子女親屬之間聯系溝通，營造融洽的友愛互助社區氛圍。

最后，加強老年殘疾人養老需求服務的制度保障。各級政府聯合社會各界將殘疾人社會保障體系和殘疾人服務體系納入國家總體社會保障和公共服務體系，並予以優先發展，堅持重點保障與特殊扶助相結合，一般性制度安排與專項制度安排相結合，解決老年殘疾人的多樣化特殊需求。

總之，有關老年人、殘疾人保障的法律法規的建立、完善與落實是當務之急。政府加快建立健全殘疾人養老服務體系，促使老年殘疾人差異化養老服務需求得到充分而有效的滿足。

（涂愛仙，女，江西上饒人，南京大學政府管理學院博士研究生，海南醫學院管理學院講師﹔研究方向：養老服務、社會保障﹔周沛，男，南京大學政府管理學院教授，博士研究生導師，研究方向：殘疾人保障、社會福利。）

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