改革醫保定點和支付制度引領醫改走出深水區

一、醫保部門“接過”價格制定權，是機遇也是挑戰

2009年新醫改明確提出改革醫保支付制度。但由於醫藥價格受到發改部門和衛生部門多重管制，加之公立醫院行政化和人事薪酬制度制約，使得醫保部門在改革中完全被動，6年來醫保支付改革雖有很多探索，卻幾無成效。“以藥補醫”和醫藥腐敗不但沒有緩解，反而日益加重。過度醫療愈演愈烈，相當一部分地區城鎮職工住院率甚至達到了25%左右，醫保資金被大量浪費。對於浪費如此嚴重卻又利用行政地位挾政府和患者以令醫保的公立醫院，醫保部門基本沒有制衡手段。醫保經辦體制存在的問題，亦加劇了這種困難。

2015年，中央決定放開發改委對藥品價格的管制，建立藥價市場化形成機制，醫療服務定價機制改革也即將推出。基本醫保作為最大買方，被社會各界認為接過了醫藥定價的“接力棒”，這對於醫保部門既是挑戰也是機遇。就挑戰而言，發改部門藥價管制和衛生部門集中招標過程中，不但未能緩解“以藥補醫”和醫藥腐敗，反而導致價格管制部門和藥品招標部門大面積貪腐，教訓慘痛。醫保部門若延續發改部門和衛生部門行政攬權思路，結果不容樂觀。從機遇來講，過去6年困難重重的支付制度改革，在沒有發改部門行政定價掣肘的情況下，獲得了很大的改革空間，使得醫保部門有機會以醫保定點制度和支付方式改革為抓手引領醫改，推進中國醫改彎道超車。

因此，在目前醫保部門被推到醫藥價格改革第一線之際，亟須轉變觀念，擯棄行政定價思維，從制度上消除權力尋租空間，通過真改革，建立新體制。在此背景下，醫保部門的改革思路應該是，抓住價格改革契機，通過醫保定點制度和支付制度改革，引領醫療服務體系改革，理順醫藥服務價格形成機制，推進醫改取得實質性突破。

二、傳統醫藥定價體制問題重重

中國目前的醫療服務體系及相應的醫藥定價體制，是在多年的行政管制基礎上形成的。核心的行政管制有三重：醫療服務市場准入限制、醫藥行政定價、事業編制人事薪酬制度。這三種管制徹底瓦解了醫保通過選擇定點醫療機構和支付方式來約束醫療機構、引導醫患雙方診療行為的能力，加上醫保經辦機構激勵不足等問題，導致醫保工作十分被動，有限的支付方式探索也收效甚微。

管辦不分體制下的醫療行業准入管制，賦予了公立醫療機構特殊地位。這種市場格局，既無法通過市場發現均衡價格，亦無法通過競爭實現優勝劣汰。因此，醫保部門既缺乏客觀有效的考核標准和支付標准，也沒有通過擇優汰劣制衡醫療機構的能力。近10年來醫保籌資持續高速增長，但醫療費用增速更快，相當部分地區醫保資金已經穿底或即將穿底，根本原因就在於此。

醫藥實行行政定價，必然導致比價關系扭曲和資源配置扭曲，當前醫藥行業亂象已經充分証明這一點。作為支付方的醫保部門隻能被動接受這種扭曲的定價，等於喪失了調整醫保支付方式的能力，因為支付方式本質上就是醫藥價格形成機制。所以，醫保部門實踐中推行的總額預付、DRGs、單病種等付費方式，僅僅流於形式，無從發揮引導診療行為的作用。

最為核心的問題是醫療行業的人事薪酬制度。受事業編制身份的制約，醫生作為 “單位人”無法自由流動，合法的薪酬水平也被嚴格管制，醫院沒有用人和分配自主權。作為最為核心的醫療資源，醫生人力資本價格難以通過透明化規范化的市場機制形成和體現，行政確定的醫生薪酬和市場自發形成的報酬極大背離，回扣和紅包泛濫，既扭曲了醫生行為又惡化了醫患關系。醫保支付方式的核心是對醫生人力資本付出的支付方式，其有效發揮作用的關鍵就是不同醫保支付方式下醫生獲得收入的方式不同，從而引導醫生診療行為調整，因此可以通過調整醫保支付方式實現效率和質量的統一。但現行人事薪酬制度完全消解了醫保支付方式的這一功能，不管醫保支付方式如何轉換，醫生薪酬都隻能執行事業單位薪酬制度，醫生行為怎可能隨著醫保支付方式的改變而改變？醫保部門又怎麼可能通過改革醫保支付方式來引導醫生診療行為？換言之，不改變目前這種人事薪酬制度，醫生無法實現自由流動，醫療行業無法形成“能進能出、能上能下”的用人制度，以及相應的“多勞多得、優績優酬”薪酬機制，醫保支付方式改革無從談起。

對醫保部門自身來說，其經辦機構作為財政全額撥款的參公管理事業單位，同樣沒有用人和收入分配自主權，沒有激勵也沒有能力制衡公立醫療機構。

三、國際上醫藥定價機制經驗及其對中國的啟示

在成熟市場經濟體中，不管是實行免費醫療制度的英國，還是實施社會醫保制度的德國、日本和中國台灣地區，政府均不對醫藥進行行政定價。醫藥價格及相應的醫保支付標准均通過供需雙方平等談判協商形成。其中，需方由醫保經辦機構組成，供方則包括醫療機構（協會）、醫師（協會）和醫藥及器械企業（協會）三方。需要指出的是，在所有成熟市場經濟體中，醫生均作為自主的醫療服務供給者，而非從屬於醫療機構的雇員，自主參與醫療服務價格和醫保支付方式談判。醫保亦將醫生作為獨立的醫療服務供給者與其簽訂服務合同。社會醫療保險制度下，醫保行政管理部門專司政策制定和行業監管職能，不直接參與價格和支付標准談判，更不能進行行政定價。

建立市場化醫藥價格形成機制，是中央已經明確的醫改方向。醫保部門應當抓住醫藥價格改革契機，轉變思路，通過醫保定點方式和支付方式改革，引領醫療服務體系改革，理順醫藥服務價格形成機制。具體改革建議如下：

（一）建立醫保簽約醫師制度，以此作為突破口，實現醫生自由流動，推進醫療衛生行業人事薪酬制度改革

醫保簽約醫師制度，既是成熟市場經濟體的通行做法，對中國醫改又有特別重大的意義。如前所述，公立醫院特殊地位剝奪了醫保通過選擇性定點來擇優汰劣的能力，而打破公立醫院行政化短期內難以實現。建立醫保簽約醫師制度，即把醫保定點內容從僅僅定點機構擴展到可以簽約醫師個人，醫保部門就能夠在不觸及公立醫院定點資格的前提下，通過取消個別違規醫生簽約資格來有效規范醫生診療行為。這一制度有效消解了公立醫院行政化對醫保的擠壓，瓦解了公立醫院利用其地位挾患者以令醫保的權力。顯著強化了醫保對醫生診療行為的約束，強化了醫生的自我約束激勵和個人聲譽機制。

另一方面，醫保簽約醫師制度使醫生不必倚靠公立醫療機構身份來獲得醫保資格，將醫生從對醫療機構的依附中解脫出來，能夠有效推進目前陷於僵局的醫生多點執業改革，加速分級診療體系的形成，並推進醫療價格和醫生薪酬的市場化形成機制。而且，在目前的信息技術下，醫保簽約醫師不存在任何技術困難。

（二）推進醫保經辦管辦分開，建立競爭性醫保經辦體制

中國醫保經辦體制目前存在兩大問題，一是參公事業單位沒有用人和分配自主權從而無法實現專業化﹔二是缺乏競爭無從保証效率和廉潔。可行的經辦體制改革是以管辦分開為抓手，推進競爭性專業化經辦體制的建立，從制度上保証醫保資金的有效使用，消除醫保經辦機構尋租腐敗的空間。

具體改革可以從兩方面推進:一是將現行醫保經辦機構改組為非營利性公法人機構，類似於德國和日本的模式﹔二是委托商保經辦基本醫保。在中國還沒有成熟非營利機構法人治理機制的情況下，委托商保經辦是值得認真考慮的選項。

在管辦分開體制下，醫保行政管理部門專司政策制定和行業監管職能。一是保証醫保資金使用有公平透明的規則﹔二是通過強制信息披露制度規范醫保經辦機構行為﹔三是維護公平競爭規則，保証供需雙方平等市場主體地位。

（三）將社會力量舉辦的醫療機構和互聯網醫療等新興醫療服務模式納入醫保定點范圍

通過納入醫保定點，鼓勵社會力量辦醫和新型醫療服務模式發展，吸引優秀醫生離開大型醫院，從外圍打破公立醫院行政化，促進分級診療體系和競爭性醫療服務體系的形成，為建立醫保支付標准和支付方式談判機制奠定基礎。

針對社會辦醫療機構和新型醫療服務模式，探索適宜的醫保支付方式，促進市場化醫保支付標准和支付方式的形成。

（四）給商業健康保險發展留出充分空間，促進多層次多元化健康保險制度的形成

中國區域間和不同社會階層間收入差異很大，不同人群醫療保障需求差異顯著，政府主導的基本醫保隻能立足於保基本。個性化差異化需求必須通過商業保險來滿足。從國際經驗來看，商業健康保險是與供方進行價格談判的重要力量，商業健康保險的充分發展，以及其與醫療服務供方的市場化談判形成的支付標准和支付方式，給社會醫保經辦機構提供了客觀的市場化參照基准，降低了社保談判的成本和可能的尋租空間。