完善藥品監管體系的戰略考量

當前，我國藥品安全狀況整體向好，但由於藥品安全保障的產業基礎和監管基礎均比較薄弱，加上全球化、信息化、市場化等多重挑戰，藥品安全仍處於風險高發期。科學監管有助於降低藥品安全風險，而完善的監管體系是科學監管的基礎。但何謂完善的監管體系一直是世界性難題，需要理論和實踐的不斷探索。本文從發展中國家藥品監管的共性問題出發，結合中國的特殊性，探討完善藥品監管體系的治理之道。

一、中國藥品監管不可回避的現實問題

（一）9個共性

美國醫學科學院2012年報告稱，發展中國家食品藥品安全體系在遵循國際標准、供應鏈控制、基礎設施建設、相關法律基礎等方面存在9個共性問題：第一，由於缺乏良好的基礎設施和相應人才使得大多數發展中國家食藥監管難以遵循國際標准進行，並且通常情況下這些國家只是標准的使用者，而非標准的制定者﹔第二，供應鏈的控制存在許多問題。這主要是由於缺乏冷藏設備及適當的存儲設備，同時運輸時間長、道路艱難導致的﹔第三，基礎設施存在著嚴重短缺。例如缺少質控實驗室、虫害控制和冷藏條件、信息技術不發達等﹔第四，缺乏強有力的法律基礎。一些國家沒有產品安全管理法規，另一些國家卻有著過多混亂且矛盾的法律法規。同時，還存在著執行不力、執法不嚴或變相執法問題﹔第五，存在監管人員流失以及專業性不足的問題﹔第六，監管責任分散在許多不同的政府機構中，常常出現溝通協調不力或者執法權有限的矛盾﹔第七，薄弱的監測體系使得監管者無法評估潛在的安全信號，尤其體現在疫苗安全監控體系、藥物警戒系統和不良反應監測系統上。醫生和藥劑師報告藥品不良事件的責任感不強﹔第八，缺乏有效溝通交流的渠道。包括不同政府機構之間、同一機構內部的上下級之間、監管者和產業界之間以及公眾和政府之間，行業協會、消費者協會發揮的作用不明顯或者類似組織根本不存在﹔第九，新興經濟體中的政府官員常常更關心經濟增長，而不是產品安全。[1]綜觀以上9個共性問題，中國藥品監管領域基本都存在。同時，還存在著特殊國情之下、轉型社會之中的一些特有問題。

（二）N個特殊性

首先，我國藥品監管長期面臨4對矛盾的挑戰，嚴重阻礙藥品安全建設進程。即：單一機構職權與多元政策目標的矛盾、上游醫藥產業市場化與下游醫療衛生事業行政化的矛盾、“運動式管理”的短期效應與監管長效機制的矛盾、民眾對藥品安全“零容忍”態度與藥品固有風險的矛盾。[2]這其中，市場經濟的內生要求與行政命令的外部強制之間的不相容是深層次矛盾，藥品監管的許多問題都可以從中找到解釋。例如，變相強制降價附加的藥物風險。尤其是藥物一致性評價標准提高后（與原研藥相一致），進一步擠佔藥品利潤空間，產品既要符合質量標准，又要實現市場利潤，加上變相強制降價的擠壓（主要表現在招標採購環節），投機者更多轉向供應鏈的其他環節尋找成本節約空間，帶來藥品安全新風險。同時，強制降價也可能導致高質量藥品退市的藥品數量安全問題。

其次，我國藥品監管還存在幾個不平衡。一是監管資源配置的不平衡。監管資源相對集中於規制鏈前端，對於后端往往依靠“運動式”“突擊式”“滅火式”監管，缺乏長效機制導致風險后端轉移。同時，恰恰是容易出現問題的基層，監管力量下沉不夠﹔二是監管主體結構和方式的不平衡。當前的藥品監管主要依靠政府的行政執法，更多使用威權監管的手段和模式，社會行動者尚未與其形成政策同盟，尤其是行業協會的專業優勢、信息優勢、溝通優勢沒有與政府形成聯動。缺乏利用不同監管機制的相對有效性縫合監管縫隙的制度空間﹔三是監管標准和效果的不平衡。這個不平衡主要是從監管鏈條末端標准化的維度談的。包括質量評價標准化、質量追溯標准化、從業者資質認証標准化等一系列內容。以招標採購環節為例，藥品質量評價標准化體系不健全導致政府招標缺乏權威、專業、科學的指標參照，以價格、各種認証等替代質量的選擇屢見不鮮，助推市場亂象﹔質量追溯體系不健全，執行也不統一，“來源可查、去向可追、責任可究”的目標尚未實現，給投機者逃避懲罰制造了制度空間。2016年山東非法疫苗案件就是一個例証﹔另外一個問題在於藥品行業從業者需要全鏈條的資質認証標准化，尤其是末端從業者的標准化問題最容易被忽略。比如藥品零售行業從業者形形色色，缺乏銷售資格認証，很多沒有專業背景的從業者將藥品看作普通商品，而不是有附加值的特殊公共產品，缺乏專業知識帶來藥品銷售和流通風險。這些都是監管末端標准和要求不統一導致的監管結果異質性。

以上提到的問題既有世界藥品監管面臨的共性問題，也有轉型時期中國的特性問題。這些問題有的是緣於政策目標定位的不清晰，有的是緣於制度設計的不合理，有的是緣於監管能力和經驗的不足。但根本上還要歸結於整個藥品監管體系頂層設計的不完善。藥品安全理應依靠全社會的共同努力，但在中國語境下，政府責任每每被推到風口浪尖。那麼，就此引出的基本命題在於：以政府為核心，究竟何謂好的藥品監管體系？

二、現代監管體系有效框架的理論探索

根據美國醫學科學院的報告，一個成功的監管體系應該是有應急能力的、結果導向的、有可預見性的、公平公正的、依據風險配置資源的，而且應該是獨立的，不受政治經濟因素不當影響的。同時，由於發展中國家監管能力有限，不可能全部承擔起從產品注冊、安全性和有效性監測、質量控制檢測、生產監督、分銷檢查、藥效評價等全鏈條監管，因此，美國醫學科學院又給發展中國家的產品監管體系開出了一張基礎藥方，即：首先在監管體系中建立起完整的“基本要素”。基本要素強調工作程序和工作機制，包括法規制定程序、協同工作機制、問題識別機制以及日常工作機制等，以保証監管體系的良好運轉。[3]

同時秉持這一觀點的還有學者沃爾什 基蘭等人，其在比較美國不同類型醫療衛生機構的社會性規制之后，提出了任意規制系統的7個主要特質並將其歸納為更加宏觀的四大維度。（詳見表1）其一涉及監管環境和情境，另外三個涉及監管程序和體系。並指出相對於前者，后者的維度更加重要。監管環境和情境維度主要涉及監管機構自身的規制安排，包括結構組成、監管目標和目的、監管范圍以及監管模式等。管理程序和體系的三個維度分別是：指導，即監管者如何設計並向被監管者傳達監管預期﹔檢查，即什麼因素影響了監管者評估、監管被監管者的績效﹔執行，即監管者如何說服、影響和改變被監管者的行為。[4]

表1 任意規制系統的要素結構特質

資料來源：Walshe, Kieran;Shortell, Stephen M. Social regulation of healthcare organizations in the United States: developing a framework for evaluation[J].Health Services Management Research, 2004（17）：79-99.

在上述四大維度的要素結構框定下，基蘭等人進行了提升監管有效性的試驗性探索。第一，他們指出很多時候由於監管目標不明確，導致我們面對監管輸出的測量是以監管標准的數量、調查數量、違規數量和裁決方式測定的，而不是針對監管效果的提升。因此，監管應該主要針對“績效改進”，避免監管程序就是目的本身的做法﹔第二，監管的另一問題在於監管不匹配，也就是說，監管者與被監管者之間往往缺乏一致的目標和想法，監管機構制定的標准和期望經常與被監管者的個體情況不符。因此，監管設計應該避免所謂的“一刀切”，而是針對不同情況樹立高度的“回應性”，以提高監管效力﹔第三，任何一項監管投資決定都擁有重要的機會成本，因此監管投資的原則應該是主要問題引起主要監管，次要問題次要監管，以避免監管不足或監管過度的問題，實現監管投資的最大回報。由此，有效監管應提高監管者的“成本意識”﹔第四，監管體系需要在靈活性與一致性之間實現平衡。面對被監管組織，監管人員需要具有充分的權限和靈活性以實現自由裁量和專業判斷，但公平和公正又要求監管的一致性。調解二者的沖突較為困難，但就有效監管而言，監管部門應優先考慮實現一致性，其次考慮實現靈活性。即：自由裁量的范圍應與一致性原則相符。第五，為提高監管有效性還應該使監管方法更具嚴謹性和穩健性，規制安排更具公開性和透明性，執行策略更具多樣性等（詳見表2）。[5]

表2 有效監管應遵循的主要原則

資料來源：Walshe, Kieran;Shortell, Stephen M. Social regulation of healthcare organizations in the United States: developing a framework for evaluation[J].Health Services Management Research, 2004（17）：79-99.

三、完善中國藥品監管體系設計的有益嘗試

根據前人的研究，結合中國的特殊監管環境和全球化的監管背景，本文認為完善的藥品監管體系及其功能發揮取決於目標設置、結構安排、能力建設的科學設計。

（一）目標設置：“大安全”與“大監管”概念

目標設置主要包括兩個層面的內容：

其一，價值理念層面：隨著國際監管環境的不斷變化，產業的不斷發展，藥品安全類型的不斷變身，藥品監管理念與著眼點也應該與時俱進。藥品安全不僅是重大社會問題、重大經濟問題，更是重大民生問題、重大政治問題。因此，應當擴展“安全”與“監管”的概念內涵，樹立“大安全”與“大監管”的戰略理念。即：“安全是全鏈條的安全，監管是立體式的監管”。“流通安全也是安全，宣傳監管也是監管”，而不僅僅著眼於研發、執法等傳統安全和監管理念階段。

其二，具體目標層面：立足國情，面向世界，著眼高處，建立有大國風范的藥品監管目標。以“提高藥品質量”為核心，以“促進藥品創新”為重點，以“量刑追責”為保障，確保公眾用藥安全，推進健康中國建設。同時，立足長遠，力求建立符合國際標准的藥品監督管理體系。

（二）結構安排：縱向理順、橫向協調與空間建構

結構安排涉及三個層面內容：

其一，縱向理順。這是從狹義的藥品監督管理府際協調的角度講的。經過幾次調整，當前我國藥品監管採用的是地方政府分級管理的體制。這種管理體制更容易落實責任，但相應地，也容易引發地方保護主義帶來的安全風險。國際通用的垂直管理模式優點在於監管標准的一致性，缺陷在於責任落實困難，兩種管理體制各有千秋。更深層次的問題則是社會性監管機構功能發揮的運行機制應如何設置的問題。當前，在無法走出“垂直”與“分級”之外的第三條道路的情況下，藥監系統結構調整和權責分配可以考慮以“能力定位”為核心進行：增強國家總局的決策能力，提升地方局的行政能力，強化基層監管的執法能力，塑造技術單位的專業能力，從而促進全國藥監系統“一盤棋”。

其二，橫向協調。這是從廣義的藥品監督管理部際協調的層面談的。正如前文所言，監管碎片化是發展中國家藥品監管的共同問題，中國也不例外。當前的藥品監管責任被分散在不同的管理部門之中，造成了監管部門之間的模糊替代，給藥品安全治理帶來隱患。弱化管理程序，謹防監管程序成為監管目的本身，可以在一定程序上解決監管碎片化的問題。但監管問題不可能依靠一個部門解決，更重要的是，在“大監管”理念支撐下，實現產業發展部門、醫保部門、招標採購部門與監管部門之間的聯動，經濟性規制手段和社會性規制手段並用，解決“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的傳統治理，多管齊下解決問題，引導藥品監管更加科學，藥品安全更加可靠，藥品創新更加可能。

其三，空間建構。在社會共治的理念下，構建社會行動者網絡，與監管部門形成政策同盟。包括行業協會等非政府組織、社會公眾、媒體、企業自身等，使治理結構更加完善和穩固。

需要注意的是，沒有完美的結構，隻有科學的設計。任何結構安排都需要緊緊圍繞“激勵約束”進行，否則再完美的結構也無法充分發揮效能。

（三）能力建設：提高綜合治理能力以及特殊干預點的干預能力

科學監管能力是藥品安全的保障。新型風險的出現和公眾用藥安全需求標准的提高，要求不斷提升藥品監管能力。尤其是利用新技術手段，提升適應藥品安全監管新形勢和未來可能趨勢的綜合治理能力以及特殊干預點的干預能力。具體包括：

第一，協同治理能力。協同治理是解決跨領域、跨部門公共問題治理的新模式。當前依靠單一監管機構難以應對日益復雜的監管環境和監管問題，藥監機構需要主動編織立體式、網格狀的協同治理網絡，提升與不同監管主體合作監管的能力，彌補監管縫隙。包括各個監管機構之間的協同、單一監管機構內部的協同、府際協同、監管機構整體與社會行動者（公眾、非政府組織、媒體）的協同以及跨國監管機構之間的協同。尤其需要注意的是，在產品安全風險“全球共振”的背景下，越來越多的藥品通過復雜的國際供應鏈進入本國流通，藥品安全風險防范已不再局限於一國之內，跨國監管日益成為現代藥品監管體系的核心特征。從這個角度講，藥監體系能力建設必須更加具有國際化視野。

第二，風險管理與風險溝通能力。風險評估是現代監管科學的基礎。風險管理強調將可能的風險前置，著眼於風險防范而不是事后應急，這一理念已逐漸成為藥品監管領域的共識。目前中國藥品監管的問題不是風險管理的意識不足而在於風險溝通能力的欠缺。有效的風險溝通有利於科學理解風險信息，彌合認知差異，提高監管部門公信力和消費者信心，促進形成共識，是科學監管必備的能力﹔藥品風險管理的另一個遺憾在於風險是動態的，而監管部門對風險的認知卻缺乏動態的追蹤和把握，也缺乏及時將風險納入制度管理的渠道和意識﹔此外，風險管理的精髓在於“以科學評估為先導”，同時做好監管資源配置的“排兵布陣”，提高按照風險配置資源，而不是平等配置資源的能力，從而更有效地進行關鍵點干預，實現藥品監管的投資收益最大化。

第三，供應鏈的管理能力和雙向追溯能力。這主要是從藥品安全監管全鏈條的角度來講的，藥品安全不僅是研發質量安全，更包含生產安全、流通安全和使用安全。目前我國藥品監管的一大問題在於更關注藥品上市階段的質量安全，對藥品生產安全、流通安全和使用安全領域的控制力相對較弱，而這些領域往往是藥品安全風險治理的后發領域，一旦出現問題容易使監管機構陷入被動，公眾陷入恐慌，不容易控制局面。就近年來發生的幾次影響較大的藥品安全事件來看，供應鏈的問題一方面源於藥品原材料、輔助材料的新威脅，如毒膠囊事件﹔一方面源於流通中冷藏鏈上的問題和浪費，如非法疫苗案件﹔另一方面源於互聯網藥品交易等新型風險的出現，如無錫互聯網跨國制售假藥案等。提高供應鏈的管理能力需要從基礎設施的建設和渠道監管入手，通過“上下游雙向追溯”機制提高問題處置的廣度、深度和精確度。

第四，弱信號的識別能力與聚集性信號的控制能力。這是就風險監測階段的藥品安全監管而言的。弱信號是以微弱的、不規則的信息傳遞出來的可能風險，往往是長期潛伏但突然爆發的﹔聚集性信號則經常是短期內集聚的、有規律的相似不良事件傳遞出來的風險，如同一企業、同一產品、同一時間段等。當前的藥品風險監管問題在於預警系統的作用發揮主要集中在聚集性信號的收集與監控上，而對弱信號的監測、識別與反饋嚴重不足。應充分利用信息技術手段，依靠研究與評價、不良反應監測等部門的數據分析與預測功能，提高弱信號的辨識能力與聚集性信號的響應和控制能力，有效防范藥品安全事件發生。

第五，一致性監管的能力和參與國際標准制定的能力。“一致性監管”主要包括三個層面的含義，一是監管標准的一致性，解決監管異質性問題﹔二是監管供給與企業、市場需求的一致性，解決監管符合性的問題﹔三是監管與發展的一致性，即監管應符合產業發展的本質和方向，使監管與產業相互促進。三個方面的能力建設都是針對中國轉型時期的特殊性而言的。而從藥品國際監管趨勢看，還應該逐漸提高參與國際標准制定的能力，以在未來跨國合作中掌握主動。實現這一點，需要依靠專業化和國際化的科學監管人才。因此，歸根結底人才培養是能力提升的抓手。

總之，良好的產品安全依賴有效的監管，有效監管的實現需要借助科學的監管體系。構筑“健康中國”目標下的藥品安全需要首先完善管理框架，提升監管能力。同時，應該認識到藥品安全是全社會的共同責任，謹防將全部問題歸咎於一個部門的偏頗。對藥品安全風險的認知也是動態發展的過程，因此，要謹防末端失控對前端監管效果的破壞和否定。

參考文獻

[1][3]Jim E. Riviere, Gillian J. Buckley. Ensuring Safe Foods and Medical Products Through Stronger Regulatory Systems Aboard [M]. Washington.D.C: The National Academies Press. 2012. 13-33.

[2]胡穎廉.完善我國藥品監管的頂層設計[J].中國黨政干部論壇，2012（2）.

[4][5]Walshe, Kieran;Shortell, Stephen M. Social regulation of healthcare organizations in the United States: developing a framework for evaluation[J].Health Services Management Research, 2004（17）：79-99.