熱點聚焦：用商業杠杆撬高醫保水平

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　　衛生部、保監會等六部委去年8月出台政策，鼓勵各地積極探索利用基本醫療保險基金購買商業大病保險，提高城鄉居民重特大疾病保障水平。   

　　將商業保險機構引入基本醫療保障體系，群眾能得到哪些好處？保險公司如何實現商業利益與參保人利益的雙贏？商、政合作，從制度設計到運行模式，有哪些“磨合”與“空白”需要提前考量？近日，記者赴山西省太原市採訪了商業保險機構經辦城鎮職工大病保險情況，該市的實踐與摸索，為我們探究上述問題提供了樣本。 

　　“大病險”解決大負擔

　　職工個人隻負擔一成醫藥費

　　冬日陽光下的太原市中心醫院血液透析室明亮溫暖，49歲的李寶生臉色和精神都不錯，不像腎透析10多年的人。

　　“2000年生病時，我和愛人年收入不到2萬元。透析一年最少花7萬元，自家難成啥樣不用說，連親戚朋友都被我借窮了。”

　　李寶生說，在困境中挨了三年，他終於等到了“救星”——

　　2000年，太原市政府正式啟動城鎮職工基本醫療保險工作。然而開辦之初，由於保障水平低，參保者受益並不多，職工及其家庭因病致貧、因貧棄治等難題仍未解決。

　　自辦效果不佳，政府將目光轉向商業市場。2003年，太原市醫保主管部門通過招標選擇中國人壽承辦全市城鎮職工大病醫保業務。當年起，全市參保職工與企業共同繳納60元保費至醫保中心，再由醫保中心劃撥給保險公司。保險公司負責報銷城鎮職工基本醫保封頂線2.4萬元以上、大病保險封頂線12.4萬元以下的，最高報銷額度為10萬元的大病費用，並且自負盈虧。

　　10年來，城鎮職工基本醫保封頂線從2.4萬元逐步提至8萬元，大病醫保的支付限額也從12.4萬元提至40萬元。總體上，參保職工的大病醫療費用報銷比例一直保持在90%左右。

　　“現在我做腎透析每年花費不到1萬元，自己家完全能負擔。”李寶生微笑著說，按時透析，並且不再拖累親友，增強了他頑強生活下去的信念。

　　商業保險參與基本醫保，不僅提高支付限額，還擴大了病種報銷范圍。2011年起，太原市醫保中心和中國人壽推出惠民新政：擴大門診報銷慢性病病種﹔在全國率先取消門診病人腎透析費用的總額控制並增加透析藥品種類，等等。這些舉措減輕了大病患者的經濟負擔，尤其提高了腎透析患者的生命質量。

　　10年間，太原市城鎮職工大病醫保的參保人數從最初的11.5萬人增加到99.25萬人，太化、太鋼、太重等退休員工較多的大型老企業全部納入到大病醫保參保范圍﹔10年累計為3.99萬人次報銷了總額達6.22億元的大病醫療費用。太原市成為全國范圍內政企合作時間最長、覆蓋范圍最廣、參保職工受益最深的省會城市之一。

　　“大病險制度讓參保職工切實受益。”太原市中心醫院血液透析室護士長王惠說，“以前老病號們‘憋’到黑紫才來一次，你看現在滿屋子都是按時透析的患者。看病人不再受苦，我們從心裡感激大病保險制度。”

　　政、商、醫三方制約

　　用較低保費實現較高保障

　　對比政府自辦，太原的政企合辦大病保險究竟有哪些優點？

　　——大病制度的科學性和可持續性增強了。“保險公司利用長期積累的壽險經驗數據，定期對大病保險業務的經營情況和相關數據進行深入分析，為社保部門各項政策的制定提供數據支撐。提高支付限額、擴大慢性病報銷病種范圍、增加報銷藥物等措施能實現穩妥推進，跟保險公司的‘會算計’離不開。”中國人壽太原分公司總經理張文慶說。

　　——大病保險制度的運行效率提高了。太原市醫保中心主任歐陽湘晉認為，商業機構的參與，不僅幫政府減輕了增設人力及機構的壓力，降低了大病保險制度的運行成本，也充實了對過度醫療、挂床住院等不合理醫療行為的監督力量，防止醫保基金的跑冒滴漏。“雙方成立了審查組，向醫院派駐代表，強化對醫療行為的管控。保險公司發揮專業優勢審核醫療行為，醫保中心行使管理職能懲錯糾偏，在遏制過度收費、引導合理消費以及優化醫療服務上取得明顯成效。”張文慶說。

　　——對參保人員的服務水平提升了。保險公司投入人員、設備，在醫保中心設立大病醫保服務窗口，接案、初審、調查、理算、復核、賠付，一站式服務。

　　數據也可佐証：2005年起，太原大病保險保費標准為每人每年96元，對應的支付封頂線為20萬元，如今保費標准未變，在國內處於中低水平﹔但支付封頂線已提至40萬元，保障水平在中部六省市中居前。

　　“余利”還應補職工

　　保費動態調節，經營透明公開

　　太原的探索仍面臨一些難題：

　　2008年，中國人壽太原市分公司大病醫保業務經營曾出現虧損。“虧損是多種因素共同作用的結果。” 張文慶說，隨著退休人員佔參保人員比重逐年增加，以及發病率上升，重病、絕症人數增多，全市職工大病醫保受益人次幾乎逐年翻倍。此外，受醫療服務標准、醫藥價格增長等因素影響，醫保賠付金額增長迅速。

　　按照中國人壽的測算，目前96元保費標准，恐難“維持”幾年，長遠看有提高的必要。他們建議：參考基本醫療保險的做法，按社會平均工資0.3%—0.5%的比例，從醫保基金中提取大病保險保費。　

　　醫保中心則認為，保費動態調控后，保險公司的經營利潤也應為提升參保職工保障水平所用。2008年，中國人壽通過建立風險備用金管理制度，用以調劑大病業務盈虧。比如保險公司前一年基金結余，而次年不足時，用上年“基金池”中的基金進行彌補。但如果“基金池”積累不足時，仍沒有能建立一種基金盈虧調節機制去解決歷年持續虧損的補償問題。

　　專家指出，大病保險制度中，既要確保承辦公司“保本微利”，也要防止商業機構過多“佔有”參保人利益。因此必須對保險公司該項業務經營的“透明化”做出高標准要求。過去十年，太原做法的相對高效值得肯定，但在新時期、新政策和百姓的新期待下，太原城鎮職工大病險仍有亟待完善之處。

　　國外商業保險參與醫保模式多樣（鏈接）

　　美國：商業保險唱主角

　　美國的醫療保障體系由商業保險和政府醫保計劃構成。除特殊群體和弱勢群體由政府免費提供醫保外，大部分人由受雇企業為其購買商業保險。因此，在美國的醫保體系中，保險公司發揮著關鍵作用。保險公司會制訂詳規界定自身應負擔的醫療消費和免責情況。同時，商業保險和醫院通過“黑名單制度”相互進行監督制約。保險公司在美國醫保體系中的地位舉足輕重，但完全處於政府的監管之下。 

　　德國：雙元並存互補充

　　德國實行的是“法定醫療保險為主，私人醫療保險為輔”的醫保體系。德國規定，凡月收入低於4050歐元的就業人員必須投保法定醫療保險，高於此限或是公務員、自由職業者可選擇私人醫療保險。民眾也可以在參加法定社會醫療保險的基礎上再參加商業保險所提供的補償險種。這種“雙元並存、結構互容”的模式，使德國醫保體制具備了穩定性和靈活性，兼顧了對社會各階層的公平與效率。 

　　英國：服務外包同受益

　　英國的醫療保障體系由國民衛生服務體系(簡稱NHS)、商業保險和社會醫療救助三部分構成。其中NHS是主體保障，覆蓋全民。2002年，英國政府引入具有資質的私營醫療機構參與NHS。2007年，英國政府又推行採用“服務外包”，認定14家商業醫療保險公司具有提供管理服務的資格。根據資質的不同，商業保險公司能夠對應地開展政策咨詢評估、購買服務具體組織等輔助性服務，政府按約支付管理費用。

　　（柴  邊）